Radiocirurgia multisessão para meningiomas da bainha do nervo óptico (ONSMsmSRS)

Introdução Os meningiomas da bainha do nervo óptico (ONSMs) são tumores raros. Eles representam aproximadamente 2% de todos os tumores orbitários, 1-2% dos meningiomas intracranianos e um terço das lesões do nervo óptico (23, 32, 42, 43). Normalmente, esses tumores são monolaterais, mas 5% têm desenvolvimento bilateral (33). Com base no padrão de crescimento, esses tumores podem ser classificados em formas primárias e secundárias. O primeiro tipo surge da cápsula aracnóidea da cápsula dural fibrosa do nervo óptico e geralmente cresce circunferencialmente ao longo do nervo. Os ONSMs primários podem ser ainda subdivididos em formas orbitais e intracanaliculares.

ONSMs secundários geralmente surgem da crista esfenoidal ou do tubérculo da sela e subsequentemente se espalham para o canal óptico e a órbita (14, 42).

Frequentemente, os estudos patológicos mostram histologia meningoteliomatosa ou transicional.

As mulheres de meia idade são as mais afetadas (4, 36, 44). O sintoma de apresentação mais frequente é a perda visual, tanto da acuidade como do campo visual. Isso é quase uma expressão de uma compressão direta do nervo óptico e do rearranjo vascular.

A atrofia do nervo óptico é comum. Shunts optociliares são um sinal tardio e raro, mas são a expressão direta da neuropatia óptica compressiva e podem ser patognomônicos para o diagnóstico de ONSM (35, 43).

Tradicionalmente as opções de tratamento incluem a observação, a cirurgia e a radioterapia mas, até agora, qualquer uma destas assumia como tratamento de eleição.

No entanto, o desenvolvimento da nova tecnologia aumentou o interesse pela aplicação da radioterapia.

O tratamento conservador pode ser considerado devido à natureza benigna dos meningiomas e seu padrão de crescimento lento. No entanto, isso inevitavelmente leva a uma deterioração visual ou cegueira completa (18, 33, 43, 44).

A cirurgia é recomendada para a administração do tumor, particularmente em caso de perda visual progressiva ou cegueira completa, progressão do tumor e envolvimento intracraniano. De qualquer forma, devido à sua íntima relação com o nervo óptico, a artéria oftálmica e a remoção completa das ONSMs da artéria central da retina é extremamente desafiadora. Além disso, o curso pós-operatório é frequentemente caracterizado por agravamento dos sintomas (4, 8, 9, 15).

No passado recente, o papel da radioterapia permaneceu incerto: muitos autores relataram uma experiência positiva, mas a preocupação com complicações e efeitos secundários limitou fortemente sua aceitação (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). A neuropatia óptica por radiação foi descrita após tratamentos convencionais de radioterapia (45 Gy, 2 Gy por fração) (40).

Mais recentemente, duas grandes séries de pacientes tratados com radioterapia estereotáxica fracionada confirmaram essas experiências positivas no controle do tumor e reduziram bastante a preocupação com a toxicidade relacionada ao tratamento (6, 27).

Diante do sucesso no tratamento dos meningiomas, a radiocirurgia se propôs como opção de tratamento. Os sistemas de radiocirurgia baseados em estrutura, de alta conformidade e de sessão única, raramente ou nunca são propostos como tratamento de ONSMs devido à conhecida tolerância de dose do nervo óptico (22).

O desenvolvimento da tecnologia da radiocirurgia, a partir de 1994, introduziu uma nova e eficaz opção terapêutica (3, 11, 12).

Desta forma é possível explorar as diferentes velocidades de recuperação de tecidos normais e patológicos para otimizar o controle do tumor e ao mesmo tempo poupar a estrutura circundante evitando danos às vias visuais.

De fato, a comparação entre vários regimes de fracionamento resultando em dose biologicamente equivalente (BED) aproximadamente equivalente para controle do tumor e efeitos tardios no tecido normal (assumindo que o tumor e o efeito tardio no tecido normal têm uma razão α/β semelhante). Desta forma, as reações agudas (precoces) seriam reduzidas com frações de tamanho maior (19).

A primeira experiência no tratamento de ONSMs com radiocirurgia multisessão foi bastante promissora (32).

O objetivo do presente estudo é avaliar prospectivamente a eficácia e segurança da radiocirurgia multisessão no tratamento de ONSMs.

O tratamento será avaliado tanto no controle do crescimento tumoral quanto na preservação da visão.

PACIENTES E MÉTODOS População de pacientes. XX pacientes afetados por um meningioma da bainha do nervo óptico (ONSM), orbital e intracanalicular serão considerados para uma radiocirurgia multisessão.

Elegibilidade:

Os critérios de inclusão são deficiência visual significativa na apresentação, progressão da disfunção visual durante o período de observação, progressão da doença.

Devido ao diagnóstico histológico implicar um procedimento invasivo e perigoso, não serão realizadas biópsias e o diagnóstico será exclusivamente radiológico.

Avaliação pré-tratamento. Todos os pacientes, antes do tratamento, serão avaliados coletivamente por Neurocirurgião, Radio-Oncologista e Neuro-Oftalmologista.

A investigação clínica inclui um exame neurológico completo. Particularmente o I, III, IV, V e VI pares de nervos cranianos serão investigados.

Acuidade visual, campo visual também serão investigados pelo mesmo Neuro-oftalmologista. A acuidade visual será investigada usando a acuidade visual de Snellen correta. Será realizada uma perimetria automatizada padronizada pelo teste de campo Humphrey Visual 30-2 para definir a presença de déficits de campo visual Seleção de dose e considerações de radiobiologia. A seleção da dose é baseada na experiência anterior com Radiocirurgia e Radioterapia Estereotáxica (1, 2, 23, 28, 30), mas também nos estudos anteriores sobre a tolerância à dose das vias visuais anteriores (38).

Partindo dessas considerações planejamos a radiocirurgia multisessão: todos os pacientes serão tratados com dose máxima de 25 Gy (5 Gy/fração; 5 frações).

Os planos de dose totais neste estudo são comparáveis ​​às doses administradas com os regimes fracionados convencionais (50,4 - 56 Gy). De fato, assumiu-se que a relação α/β do meningioma é de aproximadamente 3,7-3,8 Gy (34, 41).

De acordo com a fórmula de dose equivalente:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy onde D é a dose total do esquema alterado, d é a dose diária alterada. Então, considerando as diferenças entre o tempo total de tratamento entre o tratamento convencional fracionado e hipofracionado (28 frações, 5 frações por semana, 38 dias totais e 5 frações, 5 dias, respectivamente), assumiu Dprolif = 0,7 para a maioria dos tumores (7, 17), onde Dprolif é a dose recuperada diariamente devido à proliferação: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Planejamento do tratamento. Os pacientes terão uma ressonância magnética de 1,25 mm de espessura, incluindo sequência de supressão de gordura, sequência T1 com gadolínio e tomografia computadorizada com contraste. As imagens serão então mescladas para otimizar a definição do volume alvo e do segmento intra-extraorbital do nervo óptico e do órgão em risco (ou seja, retina) Será adotado um software de planejamento inverso para otimizar a cobertura alvo e ao mesmo tempo atingir o máximo de conformidade e homogeneidade da dose prescrita. O plano de tratamento usado para cada tratamento será baseado em uma análise da dose volumétrica, incluindo análises de histograma dose-volume (DVH) do PTV e estruturas normais críticas. O número de caminhos e feixes usados ​​para cada paciente irá variar e será determinado pelo plano de tratamento individual selecionado.

Volumes-alvo O volume-alvo consistirá no tumor delineado no software de planejamento de tratamento visto no planejamento de TC e/ou RM.

O volume alvo de planejamento (PTV) é planejado para abranger a linha de isodose de 75-85%. Todos os órgãos de risco serão definidos.

Acompanhamento. Após a radiocirurgia multisessão, os pacientes serão avaliados quanto à progressão do tumor e função visual por uma equipe multidisciplinar (radiologista oncologista, neurocirurgião; neuro-oftalmologista). Os pacientes serão avaliados 3 meses após o tratamento, a cada 6 meses durante os primeiros dois anos e depois uma vez por ano.

Todo acompanhamento inclui avaliação Neurológica, Radiológica e Neuro-oftalmológica.

A avaliação neuro-oftalmológica inclui uma avaliação abrangente da acuidade visual, campo visual, movimentos oculares extrínsecos e proptose. A acuidade visual será investigada usando os mesmos testes na linha de base.

A avaliação radiográfica pós-tratamento inclui uma ressonância magnética a cada 6 meses. Ponto final primário Os pontos finais primários são o controlo do crescimento local e a manutenção ou melhoria da acuidade visual na linha de base Critérios de resposta A resposta parcial é definida como uma redução do tumor superior a 20%. A progressão da doença é definida como qualquer aumento nas dimensões do tumor.

Toxicidade A toxicidade ocular será descrita com referência aos critérios da versão CTCAE 3. COLETA DE DADOS Os pacientes receberão um número e seus dados serão coletados em um Formulário de Relato de Caso. Os dados incluirão informações de cada visita de protocolo e serão preenchidos em tempo hábil.

CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS A análise será realizada para verificar se o controle do tumor está correlacionado com a melhora dos sintomas clínicos por meio de tratamento de radioterapia de curta duração em relação às considerações radiobiológicas descritas anteriormente.

A melhora clínica será medida por exames oftalmológicos específicos.