视神经鞘脑膜瘤的多次放射外科治疗 (ONSMsmSRS)

简介 视神经鞘脑膜瘤 (ONSM) 是一种罕见的肿瘤。 它们约占所有眼眶肿瘤的 2%、颅内脑膜瘤的 1-2% 和视神经病变的三分之一 (23, 32, 42, 43)。 通常这些肿瘤是单侧的，但 5% 有双侧发展 (33) 根据生长模式，这些肿瘤可分为原发性和继发性形式。 前者起源于视神经纤维硬膜囊的蛛网膜帽细胞，通常沿视神经呈环状生长。 原发性 ONSM 可进一步细分为眼眶和泪管内形式。

继发性 ONSM 通常起源于蝶骨嵴或鞍结节，随后扩散到视神经管和眼眶 (14, 42)。

病理学研究通常显示脑膜皮瘤样或移行性组织学。

中年妇女最常受影响 (4, 36, 44)。 最常见的表现症状是视力丧失，包括敏锐度或视野。 这几乎是视神经直接受压和血管重排的表现。

视神经萎缩很常见。 视纤毛分流是一种晚期且罕见的体征，但它们是压迫性视神经病变的直接表现，它可以作为 ONSM 诊断的特征性表现 (35, 43)。

传统的治疗选择包括观察、手术和放疗，但直到现在，其中任何一种都被认为是首选治疗方法。

尽管如此，新技术的发展提高了人们对放射治疗应用的兴趣。

由于脑膜瘤的良性性质及其缓慢的生长模式，可以考虑保守治疗。 然而，这不可避免地会导致视力下降或完全失明 (18, 33, 43, 44)。

手术是肿瘤治疗的提倡者，特别是在进行性视力丧失或完全失明、肿瘤进展和颅内受累的情况下。 无论如何，由于它们与视神经、眼动脉和视网膜中央动脉的密切关系，完全切除 ONSM 极具挑战性。 此外，术后病程通常以症状恶化为特征 (4, 8, 9, 15)。

在最近，放疗的作用仍然不确定：许多作者报告了积极的经验，但对并发症和副作用的担忧强烈限制了其接受度（4、5、16、21、22、26、29、31、32 ). 放射性视神经病变已在常规放射治疗（45 Gy，每次 2 Gy）后描述 (40)。

最近，接受分次立体定向放疗治疗的两个大型系列患者证实了这些在肿瘤控制方面的积极经验，并大大减少了对治疗相关毒性的担忧 (6, 27)。

鉴于脑膜瘤治疗成功，放射外科被提议作为一种治疗选择。 由于已知的视神经剂量耐受性，单次、高适形、基于框架的放射外科系统很少被提议作为 ONSM 治疗 (22)。

放射外科技术的发展始于 1994 年，引入了一种新的有效治疗选择 (3, 11, 12)。

通过这种方式，可以利用正常组织和病理组织的不同恢复速度来优化肿瘤控​​制，同时保护周围结构，避免损伤视觉通路。

事实上，各种分次方案之间的比较导致肿瘤控制和正常组织迟发效应的生物学等效剂量 (BED) 大致相当（假设肿瘤和正常组织迟发效应具有相似的 α/β 比率）。 以这种方式，急性（早期）反应将随着较大的分数大小而减少（19）。

使用多次放射外科治疗进行 ONSM 治疗的首次经验非常有前途 (32)。

本研究的目的是前瞻性评估多次放射外科手术在 ONSM 治疗中的有效性和安全性。

治疗将在肿瘤生长控制和视力保留方面进行评估。

患者和方法 患者群体。 受视神经鞘脑膜瘤 (ONSM) 影响的 XX 患者，包括眼眶和小管内，将考虑进行多次放射外科手术。

合格：

纳入标准是就诊时出现明显的视力障碍、观察期间视力障碍的进展、疾病进展。

由于组织学诊断意味着侵入性和危险的程序，因此将不进行活检并且诊断将完全是放射学的。

治疗前评估。 所有患者在治疗前将由神经外科医生、放射肿瘤科医生和神经眼科医生进行集体评估。

临床调查包括全面的神经学检查。 特别是 I、III、IV、V 和 VI 对颅神经将被研究。

视力、视野也将由同一位神经眼科医生进行检查。 将使用最佳正确的 Snellen 视力检查视力。 将执行通过 humphrey Visual 30-2 现场测试进行的标准化自动视野测量，以确定是否存在视野缺陷、剂量选择和放射生物学考虑因素。 剂量选择基于之前放射外科和立体定向放射治疗的经验 (1, 2, 23, 28, 30)，而且还基于之前关于前视觉通路剂量耐受性的研究 (38)。

考虑到这些因素，我们计划进行多次放射外科手术：所有患者将接受最大剂量 25 Gy（5 Gy/ 分次；5 次分次）的治疗。

本研究中的总剂量计划与传统分割方案 (50.4 - 56 Gy) 的剂量相当。 事实上，假设脑膜瘤的 α/β 比率约为 3,7-3,8 Gy (34, 41)。

根据当量剂量公式：

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38.2 Gy 其中 D 是改变后的计划总剂量，d 是改变后的每日剂量。 然后，考虑到常规分割治疗和大分割治疗之间总治疗时间的差异（28 次分割，每周 5 次分割，总共 38 天和 5 次分割，分别为 5 天），假设大多数肿瘤的 Dprolif = 0.7 (7, 17)，其中 Dprolif 是由于增殖每天恢复的剂量：EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif] = 61 Gy 治疗计划。 患者将接受 1.25 毫米厚的 MRI，包括脂肪抑制序列、含钆序列的 T1 和对比增强 CT 扫描。 然后将合并图像，以优化目标体积和视神经的眶外节段以及处于危险中的器官（即，受累器官）的定义。 retina）将采用逆向规划软件来优化目标覆盖范围，同时实现处方剂量的最大适形性和均匀性。 用于每次治疗的治疗计划将基于体积剂量分析，包括 PTV 和关键正常结构的剂量体积直方图 (DVH) 分析。 用于每个患者的路径和射束的数量会有所不同，并将由所选的个体治疗计划决定。

目标体积 目标体积将包括在计划 CT 和/或 MRI 上看到的治疗计划软件中概述的肿瘤。

计划目标体积 (PTV) 计划包含 75-85% 等剂量线。 所有处于危险中的器官都将被定义。

跟进。 在多次放射外科手术后，多学科团队（放射肿瘤学家、神经外科医生；神经眼科医生）将评估患者的肿瘤进展和视觉功能。 患者将在治疗后 3 个月进行评估，前两年每 6 个月一次，然后每年一次。

每次随访都包括神经学、放射学和神经眼科评估。

神经眼科评估包括对视力、视野、外眼球运动和眼球突出的综合评估。 将通过在基线使用相同的测试来研究视敏度。

治疗后放射学评估包括每 6 个月进行一次 MRI 扫描。 主要终点 主要终点是局部生长控制和维持或改善基线视力 反应标准 部分反应定义为肿瘤减少超过 20%。 进展性疾病定义为肿瘤尺寸的任何增加。

毒性 眼部毒性将参考 CTCAE 3 版本标准进行描述。 数据收集 患者将被分配一个编号，他们的数据将收集在病例报告表上。 数据将包括每次协议访问的信息，并将及时完成。

统计考虑 将进行分析以检查肿瘤控制是否与临床症状改善相关，通过使用与先前描述的放射生物学考虑相关的短程放疗治疗。

临床改善将通过特定的眼科测试来衡量。