Radiocirugía multisesión para meningiomas de la vaina del nervio óptico (ONSMsmSRS)

Introducción Los meningiomas de la vaina del nervio óptico (ONSM) son tumores raros. Representan aproximadamente el 2% de todos los tumores orbitarios, el 1-2% de los meningiomas intracraneales y un tercio de las lesiones del nervio óptico (23, 32, 42, 43). Por lo general, estos tumores son monolaterales, pero el 5% tienen un desarrollo bilateral (33). En base al patrón de crecimiento, estos tumores se pueden clasificar en formas primarias y secundarias. El primer tipo surge de la célula del casquete aracnoideo de la cápsula dural fibrosa del nervio óptico y suele crecer circunferencialmente a lo largo del nervio. Los ONSM primarios se pueden subdividir en formas orbitarias e intracanaliculares.

Los ONSM secundarios suelen surgir de la cresta del esfenoides o de la tuberculum sellae y, posteriormente, se diseminan hacia el canal óptico y la órbita (14, 42).

A menudo, los estudios patológicos muestran una histología meningoteliomatosa o de transición.

Las mujeres de mediana edad son las más afectadas (4, 36, 44). El síntoma de presentación más frecuente es la pérdida visual, tanto de agudeza visual como de campo visual. Esto es casi una expresión de una compresión directa del nervio óptico y del reordenamiento vascular.

La atrofia del nervio óptico es común. Los cortocircuitos optociliares son un signo tardío y raro, pero son la expresión directa de la neuropatía óptica compresiva y pueden ser patognomónicos para el diagnóstico de ONSM (35, 43).

Tradicionalmente las opciones de tratamiento incluyen la observación, la cirugía y la radioterapia pero, hasta el momento, cualquiera de estas se había asumido como el tratamiento de elección.

Sin embargo, el desarrollo de la nueva tecnología mejoró el interés en la aplicación de la radioterapia.

Se puede considerar el tratamiento conservador debido a la naturaleza benigna de los meningiomas y su patrón de crecimiento lento. Sin embargo, esto conduce inevitablemente a un deterioro visual oa una ceguera total (18, 33, 43, 44).

La cirugía es partidaria de la administración tumoral, particularmente en caso de pérdida visual progresiva o ceguera total, progresión tumoral y afectación intracraneal. De todos modos, debido a su relación íntima con el nervio óptico, la arteria oftálmica y la arteria central de la retina, la eliminación completa de los ONSM es extremadamente desafiante. Además, el curso postoperatorio a menudo se caracteriza por un empeoramiento de los síntomas (4, 8, 9, 15).

En el pasado reciente, el papel de la radioterapia permaneció incierto: muchos autores reportaron una experiencia positiva, pero la preocupación por las complicaciones y los efectos secundarios limitó fuertemente su aceptación (4, 5, 16, 21, 22, 26, 29, 31, 32 ). La neuropatía óptica por radiación se ha descrito después de tratamientos de radioterapia convencionales (45 Gy, 2 Gy por fracción) (40).

Más recientemente, dos grandes series de pacientes tratados con radioterapia estereotáctica fraccionada confirmaron estas experiencias positivas en el control del tumor y redujeron en gran medida la preocupación por la toxicidad relacionada con el tratamiento (6, 27).

A la luz del éxito en el tratamiento de los meningiomas, se había propuesto la radiocirugía como opción de tratamiento. Los sistemas de radiocirugía de sesión única, de alta conformidad y basados ​​en marcos rara vez se proponen como tratamiento de ONSM debido a la tolerancia de dosis conocida del nervio óptico (22).

El desarrollo de la tecnología de la radiocirugía, a partir de 1994, introdujo una nueva y eficaz opción terapéutica (3, 11, 12).

De esta forma es posible aprovechar la diferente velocidad de recuperación de los tejidos normales y patológicos para optimizar el control del tumor y al mismo tiempo preservar la estructura circundante evitando dañar las vías visuales.

De hecho, la comparación entre varios regímenes de fraccionamiento da como resultado una dosis biológicamente equivalente (BED) aproximadamente equivalente para el control del tumor y los efectos tardíos en el tejido normal (suponiendo que el efecto tardío en el tumor y el tejido normal tienen una relación α/β similar). De esta forma, las reacciones agudas (tempranas) se reducirían con fracciones de mayor tamaño (19).

La primera experiencia en el tratamiento de ONSM con tratamiento de radiocirugía multisesión fue bastante prometedora (32).

El objetivo del presente estudio es evaluar prospectivamente la eficacia y seguridad de la radiocirugía multisesión en el tratamiento de ONSM.

El tratamiento se evaluará tanto en términos de control del crecimiento tumoral como de conservación de la visión.

PACIENTES Y MÉTODOS Población de pacientes. XX pacientes afectados por un Meningioma de la Vaina del Nervio Óptico (ONSM), tanto orbitario como intracanalicular, serán considerados para una radiocirugía multisesión.

Elegibilidad:

Los criterios de inclusión son una discapacidad visual significativa en la presentación, la progresión de la disfunción visual durante el período de observación, la progresión de la enfermedad.

Debido a que el diagnóstico histológico implica un procedimiento invasivo y peligroso, no se realizarán biopsias y el diagnóstico será exclusivamente radiológico.

Evaluación previa al tratamiento. Todos los pacientes, antes del tratamiento, serán evaluados colectivamente por un neurocirujano, un oncólogo radioterápico y un neurooftalmólogo.

La investigación clínica incluye un examen neurológico completo. En particular, se investigarán los pares de nervios craneales I, III, IV, V y VI.

La agudeza visual, el campo visual también serán investigados por el mismo Neuro-oftalmólogo. La agudeza visual se investigará utilizando la mejor agudeza visual correcta de Snellen. Se realizará una perimetría automatizada estandarizada por pruebas de campo humphrey Visual 30-2 para definir la presencia de déficits en el campo visual Selección de dosis y consideraciones de radiobiología. La selección de la dosis se basa en la experiencia previa con Radiocirugía y Radioterapia Estereotáctica (1, 2, 23, 28, 30), pero también en los estudios previos sobre la tolerancia a la dosis de las vías visuales anteriores (38).

Asumidas estas consideraciones, planificamos una radiocirugía multisesión: todos los pacientes serán tratados con una dosis máxima de 25 Gy (5 Gy/fracción; 5 fracciones).

Los planes de dosis total en este estudio son comparables a las dosis administradas con los regímenes fraccionados convencionales (50,4 - 56 Gy). De hecho, se supone que la relación α/β del meningioma es de aproximadamente 3,7-3,8 Gy (34, 41).

Según la fórmula de la dosis equivalente:

EQD2 = D * [(d + α/β)/(2 + α/β) = 38,2 Gy donde D es la dosis total del esquema alterado, d es la dosis diaria alterada. Luego, considerando las diferencias entre el tiempo total de tratamiento entre el tratamiento convencional fraccionado e hipofraccionado (28 fracciones, 5 fracciones por semana, 38 días totales y 5 fracciones, 5 días respectivamente), se asumió Dprolif = 0,7 para la mayoría de los tumores. (7, 17), donde Dprolif es la dosis recuperada diaria propia de la proliferación: EQD2,T = EQD2,t - [(T - t) * Dprolif ] = 61 Gy Planificación del tratamiento. A los pacientes se les realizará una resonancia magnética de 1,25 mm de espesor, que incluye una secuencia de supresión de grasa, una secuencia T1 con gadolinio y una tomografía computarizada con contraste. Luego, las imágenes se fusionarán para optimizar la definición del volumen objetivo y el segmento intra-extraorbitario del nervio óptico, y el órgano en riesgo (es decir, retina) Se adoptará un software de planificación inversa para optimizar la cobertura objetivo y al mismo tiempo conseguir el máximo de conformidad y homogeneidad de la dosis de prescripción. El plan de tratamiento utilizado para cada tratamiento se basará en un análisis de la dosis volumétrica, incluidos los análisis de histograma de dosis-volumen (DVH) del PTV y las estructuras normales críticas. El número de trayectorias y haces utilizados para cada paciente variará y estará determinado por el plan de tratamiento individual seleccionado.

Volúmenes objetivo El volumen objetivo consistirá en el tumor descrito en el software de planificación del tratamiento que se ve en la TC y/o la RM de planificación.

Se prevé que el volumen objetivo de planificación (PTV) abarque la línea de isodosis del 75-85%. Se definirán todos los órganos en riesgo.

Hacer un seguimiento. Después de la radiocirugía de varias sesiones, un equipo multidisciplinario (oncólogo radioterápico, neurocirujano, neurooftalmólogo) evaluará a los pacientes en cuanto a la progresión del tumor y la función visual. Los pacientes serán evaluados 3 meses después del tratamiento, cada 6 meses durante los dos primeros años y luego una vez al año.

Todo seguimiento incluye evaluación Neurológica, Radiológica y neurooftalmológica.

La evaluación neurooftalmológica incluye una evaluación integral de la agudeza visual, el campo visual, los movimientos oculares extrínsecos y la proptosis. La agudeza visual se investigará mediante el uso de las mismas pruebas en la línea de base.

La evaluación radiográfica posterior al tratamiento incluye una resonancia magnética cada 6 meses. Criterio de valoración primario Los criterios de valoración primarios son el control del crecimiento local y el mantenimiento o la mejora de la agudeza visual al inicio Criterios de respuesta La respuesta parcial se define como una reducción del tumor superior al 20 %. La enfermedad de progresión se define como cualquier aumento en las dimensiones del tumor.

Toxicidad La toxicidad ocular se describirá con referencia a los criterios de versión CTCAE 3. RECOPILACIÓN DE DATOS A los pacientes se les asignará un número y sus datos se recopilarán en un Formulario de informe de casos. Los datos incluirán información de cada visita de protocolo y se completarán de manera oportuna.

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Se realizará un análisis para comprobar si el control del tumor se correlaciona con la mejoría de los síntomas clínicos mediante el uso de un tratamiento de radioterapia de corta duración en relación con las consideraciones radiobiológicas descritas anteriormente.

La mejoría clínica se medirá mediante pruebas oftalmológicas específicas.