Perioperační systémový lidokain pro lepší zotavení střev po bariatrické chirurgii

Hypotéza

Vědci si uvědomují potřebu lepší obnovy střev u pacientů podstupujících laparoskopickou bariatrickou operaci a předpokládají, že perioperační podávání nízkých spíše než vysokých rychlostí intravenózní infuze lidokainu může dosáhnout časné pooperační obnovy motility střev při nižších plazmatických hladinách.

Podle nejlepšího vědomí výzkumníků neexistuje žádná studie zabývající se účinky peroperačního podávání systémového lidokainu na pooperační obnovu střevních funkcí u morbidně obézních pacientů podstupujících laparoskopické bariatrické výkony.

Cíl studie

Tato studie si klade za cíl porovnat účinky peroperačního podávání eskalujících dávek intravenózního lidokainu (1,0, 1,5 a 2,0 mg/kg/h) na perioperační změny hemodynamiky, skóre bolesti a plazmatické koncentrace lidokainu, pooperační obnovení funkce střev, kumulativní užívání morfinu, délka pobytu v nemocnici a nežádoucí účinky související s lidokainem u obézních pacientů podstupujících laparoskopické bariatrické operace v celkové anestezii.

Randomizace

Pět minut před úvodem do celkové anestezie budou účastníci náhodně rozděleni do čtyř skupin nakreslením postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících softwarem vygenerovaný randomizační kód pro podání intravenózního bolusu 0,1 ml/kg buď 0,9% fyziologického roztoku nebo 1,5% roztoku lidokainu. následuje kontinuální infuze 0,1 ml/kg/h fyziologického roztoku 0,9% nebo lidokainu 1%, 1,5% nebo 2% roztoku, která bude pokračovat po dobu 24 hodin po operaci. Všechny léky v protokolu studie budou založeny na dávkované tělesné hmotnosti [ideální tělesná hmotnost (IBW) + 0,4 × (skutečná tělesná hmotnost-IBW)]. Všechna řešení studie vypadala identicky a připraví je místní lékárna. Veškerý personál na operačním sále nebude vědět o přidělené skupině pacientů.

Perioperační management

Nezávislý anesteziolog, který nebude zapojen do studie, předoperačně poučí účastníky o použití pacientem kontrolované analgezie a vizuální analogové škály k posouzení závažnosti pooperační bolesti (0 mm pro žádnou bolest a 100 mm pro nejhorší představitelnou bolest).

Vedení anestezie bude standardizováno. Orálně ranitidin 150 mg a metoklopramid 10 mg bude podán noc před a 60 minut před příjezdem na operační sál a subkutánně enoxaparin 60 mg bude podán 12 hodin před plánovaným výkonem jako profylaxe hluboké žilní trombózy.

Monitorování účastníků zahrnuje elektrokardiografii, neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrii, index variability pletysmografie (PVI) a kapnografii.

Po předběžném okysličení bude u všech účastníků vyvolána anestezie fentanylem 2-3 ug/kg a propofolem 1,5-2,5 mg/kg. Pro usnadnění tracheální intubace bude podáváno rokuronium 0,6 mg/kg. Anestezie bude zpočátku udržována s 0,7-1,2 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu v kombinaci se vzduchem (1 l/min) a směsí kyslíku (1 l/min) k udržení středního arteriálního krevního tlaku (MAP) a srdeční frekvence (HR) jsou ≤ 20 % výchozí hodnoty hodnoty. Fentanyl v přírůstcích 0,5 ug/kg bude podáván, když MAP a HR jsou ≥ 20 % výchozích hodnot navzdory MAC sevofluranu ≥ 1,0. Rokuronium 0,1 mg/kg bude použito k udržení chirurgické relaxace.

Plíce budou zpočátku ventilovány v tlakově řízeném režimu, aby se dodal dechový objem 8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (0,919 × (výška v cm - 152,4) + 45,5 pro ženy nebo 50 pro muže) při poměru I/E 1:2 a pozitivní end-exspirační tlak (PEEP) 5 cmH2O. Dýchací frekvence bude upravena tak, aby se udrželo napětí oxidu uhličitého na konci výdechu (ETCO2) mezi 35 a 40 mm Hg.

Všechny operace budou provádět stejní chirurgové. Během CO2 pneumoperitonea bude intraabdominální tlak udržován na 12-14 mm Hg.

Pozice účastníků bude změněna z polohy vleže na zádech na 40° reverzní Trendelenburgovu pozici.

Během operace bylo řízení tekutin během operace řízeno algoritmem cílené terapie využívající PVI k řízení reakce na tekutiny. Hemodynamická kontrola je standardizována podle protokolu vyšetřovatelů. Bude léčena hypotenze (definovaná jako hodnota MAP < 25 % výchozí hodnoty ve dvou po sobě jdoucích měřeních během 3 minut), nereagující na snížení MAC sevofluranu na 0,7 a na bolus Ringer laktátu nebo acetátu 5 ml/kg ml během 5 minut s intravenózními bolusy efedrinu, 3 mg nebo norepinefrinu, 5 ug IV. Hypertenze (definovaná jako >20% zvýšení střední výchozí hodnoty MAP) bude léčena prohloubením anestezie a podáváním dávek fentanylu nebo labetalolu 20 mg. Tachykardie (definovaná jako >20% zvýšení průměrné výchozí HR) bude léčena esmololem, 20 mg. Bradykardie (HR < 45) přetrvávající > 2 minuty bude léčena glykopyrolátem, 0,2 mg IV, bolusy.

Intravenózní ondansetron, 4 mg IV, bude podáván všem účastníkům pro prevenci pooperační nevolnosti a zvracení. Před uzavřením rány bude bupivakain 0,25 % infiltrován do všech portálů a reziduální neuromuskulární blok bude antagonizován neostigminem, 50 µg/kg IV, a glykopyrolátem, 10 µg/kg IV. Po dokončení operace bude sevofluran vysazen a infuze studovaného léku bude pokračovat po dobu 24 hodin po uzavření rány. Budou zaznamenány doby od přerušení podávání sevofluranu do otevření očí, uposlechnutí jednoduchých příkazů (např. otevření úst, stlačení ruky) a tracheální extubace.

Pooperační analgetický režim bude u všech účastníků standardizován včetně 30 mg intravenózního ketorolaku každých 6 hodin a paracetamolu 1 g IV každých 6 hodin a záchranných dávek intravenózního meperidinu 25 mg. Účastníci budou propuštěni z jednotky poanesteziologické péče, když budou mít upravenou úroveň skóre Aldrete.

Intravenózní tekutiny potečou v noci na operaci rychlostí 40 ml/h a budou přerušeny 24 hodin po operaci. Malá pozornost je věnována výdeji moči nebo oligurii při absenci abnormálních vitálních funkcí. Přísné parametry pro bolusy tekutin v noci operace jsou založeny na hypotenzi a tachykardii. Aktivní mobilizace u lůžka bude poprvé vynucena večer po operaci a asistovaná chůze ráno po operaci minimálně dvakrát denně.

Kritéria pro propuštění z nemocnice jsou následující: nepřítomnost nevolnosti a zvracení za posledních 24 hodin, návrat funkce střev (denní defekace) a snášení plné stravy, žádná až minimální bolest (VAS menší než 4), afebrilie a žádná chirurgicky spojená morbidita (horečka, dehiscence rány, infekce rány, únik z anastomózy, absces). Tyto proměnné budou zaznamenávány nevidomým posuzovatelem do přidělení, každý den v 10:00, 14:00 a 18:00 hodin. Pacienti připravení k propuštění po 14:00 budou propuštěni následující ráno. Před vypuštěním musí být odstraněny všechny odpady.

Slepota

Veškerý personál na operačním sále nebude vědět o přidělené skupině pacientů. Pacienti nebudou vědět o své alokační skupině. Všechna řešení studie vypadala identicky a připraví je místní lékárna.

Pečovatelé: Nezávislý anesteziolog, který nebude zapojen do studie, poučí pacienty před operací o použití pacientem kontrolované analgezie a vizuální analogové škály k posouzení závažnosti pooperační bolesti (0 mm pro žádnou bolest a 100 mm pro nejhorší představitelnou bolest) a podá anestetika a bude instruován, aby se vyhnul použití lokálních anestetik. Nezávislý vyšetřovatel zapojený do hodnocení dat a účastníků bude slepý k zadání skupiny.

Statistická analýza:

Data budou testována na normalitu pomocí Kolmogorova Smirnova testu. Analýza rozptylu opakovaných měření bude použita pro sériové změny kontinuálních dat v různých časech po podání studijního roztoku a rozdíly budou následně korigovány post-hoc Bonferroniho korekčním testem. Pro kategorická data bude použit Fisherův exaktní test. Pro srovnání nespojitých dat budou použity Kruskal-Wallisovy jednocestné ANOVA a post-hoc Wilcoxonovy rank sum t-testy. Kategorická data budou vyjádřena jako číslo (%), ordinální data budou vyjádřena jako medián [rozsah] a spojitá data budou vyjádřena jako průměr ± SD. Hodnota P<0,05 se považuje za statistickou významnost.

Analýza výkonu a výpočet velikosti vzorku:

Na základě předchozí studie byla doba do návratu stolice po laparoskopické bariatrické operaci normálně rozdělena s průměrem 70 hodin a standardní odchylkou 22 hodin. Apriorní analýza ukázala, že 45 pacientů v každé skupině by stačilo k detekci 20% zkrácení střední doby do návratu stolice, s chybou typu I 0,005 (0,05/10 možných srovnání) a silou 80 %. Vyšetřovatelé přidali o 15 % více pacientů, aby zohlednili výpadky během studie.