Perioperatives systemisches Lidocain zur verbesserten Erholung des Darms nach einer bariatrischen Operation

Hypothese

In Anbetracht der Notwendigkeit einer verbesserten Erholung des Darms bei Patienten, die sich einer laparoskopischen bariatrischen Operation unterziehen, stellen die Forscher die Hypothese auf, dass die perioperative Verabreichung von Lidocain mit niedrigen statt hohen intravenösen Infusionsraten eine frühe postoperative Wiederherstellung der Darmmotilität bei niedrigeren Plasmaspiegeln erreichen kann.

Nach bestem Wissen der Forscher gibt es keine Studie, die sich mit den Auswirkungen der perioperativen Verabreichung von systemischem Lidocain auf die postoperative Erholung der Darmfunktion bei krankhaft adipösen Patienten befasst, die sich laparoskopischen bariatrischen Eingriffen unterziehen.

Ziel der Studie

Diese Studie zielt darauf ab, die Auswirkungen der perioperativen Verabreichung steigender Dosen von intravenösem Lidocain (1,0, 1,5 und 2,0 mg/kg/h) auf die perioperativen Veränderungen der Hämodynamik, der Schmerzwerte und der Lidocainkonzentrationen im Plasma sowie die postoperative Erholung der Darmfunktion, kumulativ, zu vergleichen Morphinkonsum, Krankenhausaufenthaltsdauer und Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Lidocain bei übergewichtigen Patienten, die sich laparoskopischen bariatrischen Operationen unter Vollnarkose unterziehen.

Randomisierung

Fünf Minuten vor Einleitung der Vollnarkose werden die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip in vier Gruppen eingeteilt, indem fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge mit einem softwaregenerierten Randomisierungscode gezogen werden, um einen intravenösen Bolus von 0,1 ml/kg entweder einer 0,9%igen Kochsalzlösung oder einer 1,5%igen Lidocainlösung zu erhalten gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 0,1 ml/kg/h Kochsalzlösung 0,9 % oder Lidocain 1 %, 1,5 % oder 2 % Lösung, die 24 Stunden nach der Operation fortgesetzt wird. Alle Medikamente im Studienprotokoll basieren auf dem Dosierungskörpergewicht [ideales Körpergewicht (IBW) + 0,4 × (tatsächliches Körpergewicht-IBW)]. Alle Studienlösungen sahen identisch aus und werden von einer örtlichen Apotheke hergestellt. Alle Mitarbeiter im Operationssaal kennen die Patientenzuordnungsgruppe nicht.

Perioperatives Management

Ein unabhängiger Anästhesist, der nicht an der Studie beteiligt ist, wird die Teilnehmer präoperativ über die Verwendung von patientenkontrollierter Analgesie und einer visuellen Analogskala zur Beurteilung der Schwere postoperativer Schmerzen unterweisen (0 mm für keine Schmerzen und 100 mm für die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen).

Das Anästhesiemanagement wird standardisiert. Ranitidin 150 mg oral und Metoclopramid 10 mg werden in der Nacht vor und 60 min vor Ankunft im Operationssaal und Enoxaparin 60 mg subkutan 12 h vor der geplanten Operation zur Prophylaxe gegen eine tiefe Venenthrombose verabreicht.

Die Überwachung des Teilnehmers umfasst Elektrokardiographie, nicht-invasiven Blutdruck, Pulsoximetrie, Plethysmographie-Variabilitätsindex (PVI) und Kapnographie.

Nach der Präoxygenierung wird bei allen Teilnehmern eine Anästhesie mit Fentanyl 2-3 ug/kg und Propofol 1,5-2,5 mg/kg eingeleitet. Rocuronium 0,6 mg/kg wird verabreicht, um die tracheale Intubation zu erleichtern. Die Anästhesie wird zunächst mit 0,7–1,2 aufrechterhalten Die minimalen alveolären Konzentrationen (MAC) von Sevofluran in Kombination mit Luft (1 l/min) und Sauerstoff (1 l/min)-Mischung zur Aufrechterhaltung des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) und der Herzfrequenz (HF) betragen ≤ 20 % des Ausgangswertes Werte. Fentanyl wird in 0,5-ug/kg-Schritten verabreicht, wenn MAP und HR trotz eines MAC von Sevofluran ≥ 1,0 ≥ 20 % der Ausgangswerte betragen. Rocuronium 0,1 mg/kg wird verwendet, um die chirurgische Entspannung aufrechtzuerhalten.

Die Lunge wird zunächst im druckkontrollierten Modus beatmet, um ein Tidalvolumen von 8 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts (0,919 × (Körpergröße in cm – 152,4) + 45,5 für Frauen oder 50 für Männer) bei einem I/E-Verhältnis von abzugeben 1:2 und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 5 cmH2O. Die Atemfrequenz wird so angepasst, dass die endtidale Kohlendioxidspannung (ETCO2) zwischen 35 und 40 mm Hg gehalten wird.

Alle Operationen werden von denselben Chirurgen durchgeführt. Während des CO2-Pneumoperitoneums wird der intraabdominale Druck auf 12–14 mm Hg gehalten.

Die Position der Teilnehmer wird von der Rückenlage in eine 40°-Antitrendelenburg-Position geändert.

Während der Operation wurde das intraoperative Flüssigkeitsmanagement von einem zielgerichteten Therapiealgorithmus geleitet, der den PVI verwendete, um die Flüssigkeitsreaktivität zu steuern. Die hämodynamische Kontrolle ist gemäß dem Prüfprotokoll standardisiert. Hypotonie (definiert als MAP-Wert < 25 % des Ausgangswerts bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen innerhalb von 3 Minuten), die nicht auf eine Senkung des Sevofluran-MAC auf 0,7 und einen 5-ml/kg-ml-Ringer-Laktat- oder -Acetat-Bolus über 5 Minuten ansprechen, werden behandelt mit intravenösen Boli von Ephedrin, 3 mg oder Norepinephrin, 5 ug IV. Bluthochdruck (definiert als >20 % Anstieg des mittleren Ausgangs-MAP) wird durch eine vertiefende Anästhesie und die Verabreichung von Fentanyl- oder Labetalol-Dosen von 20 mg behandelt. Tachykardie (definiert als >20 % Anstieg der mittleren Ausgangs-HF) wird mit 20 mg Esmolol behandelt. Bradykardie (HR < 45), die > 2 min anhält, wird mit Glycopyrrolat, 0,2 mg i.v., Boli behandelt.

Intravenöses Ondansetron, 4 mg IV, wird allen Teilnehmern zur Vorbeugung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen verabreicht. Vor dem Wundverschluss wird Bupivacain 0,25 % an allen Portalen infiltriert, und eine verbleibende neuromuskuläre Blockade wird mit Neostigmin, 50 &mgr;g/kg IV, und Glycopyrrolat, 10 &mgr;g/kg IV, antagonisiert. Nach Abschluss der Operation wird Sevofluran abgesetzt und die Infusion der Studienmedikation für 24 h nach dem Wundverschluss fortgesetzt. Die Zeiten vom Absetzen von Sevofluran bis zum Öffnen der Augen, Befolgen einfacher Befehle (z. B. Mund öffnen, Hand drücken) und Trachealextubation werden aufgezeichnet.

Das postoperative analgetische Regime wird bei allen Teilnehmern standardisiert, einschließlich 30 mg intravenösem Ketorolac alle 6 h und Paracetamol 1 g IV alle 6 h und Rettungsdosen von intravenösem Meperidin 25 mg. Die Teilnehmer werden aus der Postanästhesiestation entlassen, wenn sie einen modifizierten Aldrete-Score haben.

Intravenöse Flüssigkeiten werden in der Nacht der Operation mit 40 ml/h verabreicht und 24 Stunden nach der Operation abgesetzt. Der Urinausscheidung oder Oligurie wird bei Fehlen abnormaler Vitalzeichen wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Aufgrund von Hypotonie und Tachykardie gelten strenge Parameter für Flüssigkeitsboli in der Nacht der Operation. Am Abend nach der Operation wird zum ersten Mal eine aktive Mobilisierung am Krankenbett und am Morgen nach der Operation mindestens zweimal täglich eine assistierte Bewegung durchgeführt.

Kriterien für die Krankenhausentlassung sind: Fehlen von Übelkeit und Erbrechen in den letzten 24 h, Rückkehr der Darmfunktion (täglicher Stuhlgang) und Verträglichkeit einer Vollkost, keine bis minimalen Schmerzen (VAS kleiner 4), fieberfrei und keine chirurgisch bedingte Morbidität (Fieber, Wunddehiszenz, Wundinfektion, Anastomoseninsuffizienz, Abszess). Diese Variablen werden täglich um 10:00, 14:00 und 18:00 Uhr von einem blinden Gutachter für die Zuteilung erfasst. Patienten, die nach 14:00 Uhr entlassen werden können, werden am nächsten Morgen entlassen. Alle Drainagen müssen vor der Entlassung entfernt werden.

Blindheit

Alle Mitarbeiter im Operationssaal kennen die Patientenzuordnungsgruppe nicht. Die Patienten sind sich ihrer Zuordnungsgruppe nicht bewusst. Alle Studienlösungen sahen identisch aus und werden von einer örtlichen Apotheke hergestellt.

Betreuer: Ein unabhängiger Anästhesist, der nicht an der Studie beteiligt ist, wird die Patienten präoperativ über die Verwendung von patientenkontrollierter Analgesie und einer visuellen Analogskala zur Beurteilung der Schwere postoperativer Schmerzen (0 mm für keine Schmerzen und 100 mm für die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen) und unterweisen wird das Anästhetikum verabreichen und wird angewiesen, die Verwendung von Lokalanästhetika zu vermeiden. Ein unabhängiger Ermittler, der an der Bewertung der Daten beteiligt ist, und die Teilnehmer sind für die Gruppenzuordnung blind.

Statistische Analyse:

Die Daten werden mit dem KolmogorovSmirnov-Test auf Normalität getestet. Die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen wird für serielle Änderungen in den kontinuierlichen Daten zu verschiedenen Zeitpunkten nach der Verabreichung der Studienlösung verwendet und die Unterschiede werden dann durch einen Post-hoc-Bonferroni-Korrekturtest korrigiert. Für kategoriale Daten wird der exakte Fisher-Test verwendet. Kruskal-Wallis-Einweg-ANOVA und Post-hoc-Wilcoxon-Rangsummen-t-Tests werden für Vergleiche der nicht kontinuierlichen Daten verwendet. Kategoriale Daten werden als Zahl (%) ausgedrückt, ordinale Daten werden als Median [Bereich] und kontinuierliche Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Ein Wert von P < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

Poweranalyse und Berechnung der Stichprobengröße:

Basierend auf einer früheren Studie war die Zeit bis zur Rückkehr des Stuhlgangs nach einer laparoskopischen bariatrischen Operation normalverteilt mit einem Mittelwert von 70 Stunden und einer Standardabweichung von 22 Stunden. Eine A-priori-Analyse zeigte, dass 45 Patienten in jeder Gruppe ausreichen würden, um eine 20-prozentige Verkürzung der mittleren Zeit bis zur Rückkehr des Stuhlgangs festzustellen, mit einem Typ-I-Fehler von 0,005 (0,05/10 mögliche Vergleiche) und einer Power von 80 %. Die Forscher fügten 15 % mehr Patienten hinzu, um die Studienabbrecher zu berücksichtigen.