Perioperativ systemisk lidokain för förbättrad tarmåterhämtning efter bariatrisk kirurgi

Hypotes

Utredarna inser behovet av förbättrad tarmåterhämtning för patienter som genomgår laparoskopisk bariatrisk kirurgi, och utredarna antar att perioperativ administrering av låga snarare än höga intravenösa infusionshastigheter av lidokain kan uppnå tidig postoperativ återställning av tarmmotiliteten vid lägre plasmanivåer.

Så vitt forskarna känner till finns det ingen studie som behandlar effekterna av perioperativ administrering av systemiskt lidokain på postoperativ återhämtning av tarmfunktionen hos sjukligt feta patienter som genomgår laparoskopiska bariatriska ingrepp.

Syfte med studien

Denna studie syftar till att jämföra effekterna av perioperativ administrering av eskalerande doser av intravenöst lidokain (1,0, 1,5 och 2,0 mg/kg/h) på de perioperativa förändringarna i hemodynamiska, smärtpoäng och plasmalidokainkoncentrationer, postoperativ återhämtning av tarmfunktionen, kumulativt. morfinanvändning, sjukhusvistelse och lidokainrelaterade biverkningar hos överviktiga patienter som genomgår laparoskopiska bariatriska operationer under allmän anestesi.

Randomisering

Fem minuter före induktion av allmän anestesi kommer deltagarna att fördelas slumpmässigt i fyra grupper genom att dra sekventiellt numrerade förseglade ogenomskinliga kuvert som innehåller en mjukvarugenererad randomiseringskod för att få en intravenös bolus på 0,1 ml/kg av antingen saltlösning 0,9 % eller lidokain 1,5 % lösning följt av en kontinuerlig infusion 0,1 mL/kg/h saltlösning 0,9 % eller lidokain 1 %, 1,5 % eller 2 % lösning som kommer att fortsätta i 24 timmar efter operationen. Alla mediciner i studieprotokollet kommer att baseras på doseringskroppsvikten [ideal kroppsvikt (IBW) + 0,4 × (faktisk kroppsvikt-IBW)]. Alla studielösningar såg identiska ut och kommer att förberedas av ett lokalt apotek. All personal på operationssalen kommer att vara omedveten om patientfördelningsgruppen.

Perioperativ ledning

En oberoende anestesiläkare som inte kommer att vara involverad i studien kommer att instruera deltagarna preoperativt om användningen av patientkontrollerad analgesi och visuell analog skala för att bedöma svårighetsgraden av postoperativ smärta (0 mm för ingen smärta och 100 mm för värsta tänkbara smärta).

Anestesihantering kommer att standardiseras. Oral ranitidin 150 mg och metoklopramid 10 mg kommer att ges kvällen innan och 60 minuter före ankomst till operationssalen och subkutant enoxaparin 60 mg kommer att ges 12 timmar före den planerade operationen för profylax mot djup ventrombos.

Deltagarens övervakning inkluderar elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, pletysmografi variabilitetsindex (PVI) och kapnografi.

Efter försyresättning kommer alla deltagare att inducera anestesi med fentanyl 2-3 ug/kg och propofol 1,5-2,5 mg/kg. Rocuronium 0,6 mg/kg kommer att administreras för att underlätta trakeal intubation. Anestesin kommer initialt att bibehållas med 0,7-1,2 lägsta alveolära koncentrationer (MAC) av sevofluran i kombination med luft (1 L/min) och syre (1 L/min) blandning för att upprätthålla medelartärblodtrycket (MAP) och hjärtfrekvensen (HR) är ≤20 % av baslinjen värden. Fentanyl 0,5 ug/kg steg kommer att administreras när MAP och HR är ≥20 % av baslinjevärdena trots en MAC för sevofluran ≥1,0. Rocuronium 0,1 mg/kg, kommer att användas för att upprätthålla kirurgisk avslappning.

Lungorna kommer initialt att ventileras i tryckkontrollerat läge för att leverera en tidalvolym på 8 ml/kg beräknad kroppsvikt (0,919 × (höjd i cm - 152,4) + 45,5 för kvinnor eller 50 för män) vid ett I/E-förhållande på 1:2 och ett positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) på 5 cmH2O. Andningsfrekvensen kommer att justeras för att hålla koldioxidspänningen (ETCO2) mellan 35 och 40 mm Hg.

Alla operationer kommer att utföras av samma kirurger. Under CO2-pneumoperitoneum kommer det intraabdominala trycket att hållas vid 12-14 mm Hg.

Deltagarnas position kommer att ändras från liggande till en 40° omvänd Trendelenburg-position.

Under operationen styrdes intraoperativ vätskehantering av en målstyrd terapialgoritm som använder PVI för att styra vätskerespons. Hemodynamisk kontroll är standardiserad enligt utredarnas protokoll. Hypotension (definierat som MAP-värde <25 % av baslinjevärdet vid två på varandra följande avläsningar inom 3 minuter), som inte svarar på att minska MAC för sevofluran till 0,7 och en 5 ml/kg ml Ringer-laktat- eller acetatbolus under 5 minuter kommer att behandlas med intravenösa bolusdoser av efedrin, 3 mg eller noradrenalin, 5 ug IV. Hypertoni (definierad som >20 % ökning av genomsnittlig baslinje-MAP) kommer att behandlas genom fördjupad anestesi och administrering av doser av fentanyl eller labetalol, 20 mg. Takykardi (definierad som >20 % ökning av genomsnittlig baslinje-HR) kommer att behandlas med esmolol, 20 mg. Bradykardi (HR <45) som kvarstår i >2 minuter kommer att behandlas med glykopyrrolat, 0,2 mg IV, bolus.

Intravenöst ondansetron, 4 mg IV, kommer att ges till alla deltagare för att förebygga postoperativt illamående och kräkningar. Innan såret stängs kommer bupivakain 0,25 % att infiltreras vid alla portaler, och kvarvarande neuromuskulär blockering kommer att antagoniseras med neostigmin, 50 µg/kg IV, och glykopyrrolat, 10 µg/kg IV. Efter avslutad operation kommer sevofluran att avbrytas och infusion av studiemedicin kommer att fortsätta i 24 timmar efter sårets stängning. Tider från avbrytande av sevofluran till att ögonen öppnas, efterföljande av enkla kommandon (t.ex. öppna munnen, krama handen) och trakeal extubation kommer att registreras.

Postoperativ analgetisk regim kommer att standardiseras hos alla deltagare inklusive 30 mg intravenös ketorolak var 6:e ​​timme och paracetamol 1 g IV var 6:e ​​timme och räddningsdoser av intravenös meperidin 25 mg. Deltagarna kommer att skrivas ut från vårdenheten efter anestesi när de har ändrade Aldrete-poängnivåer.

Intravenösa vätskor kommer att rinna med 40 ml/h på operationsnatten och kommer att avbrytas 24 timmar efter operationen. Lite uppmärksamhet ägnas åt urinproduktion eller oliguri i frånvaro av onormala vitala tecken. Strikta parametrar för vätskebolus natten efter operationen är på plats baserat på hypotoni och takykardi. Aktiv sängmobilisering genomförs för första gången kvällen efter operationen och assisterad ambulering morgonen efter operationen minst två gånger om dagen.

Kriterier för utskrivning från sjukhus är följande: frånvaro av illamående och kräkningar under de senaste 24 timmarna, återgång av tarmfunktionen (daglig avföring) och tolerans av full diet, ingen till minimal smärta (VAS mindre än 4), afebril och ingen kirurgiskt associerad sjuklighet (feber, såravfall, sårinfektion, anastomotisk läcka, abscess). Dessa variabler kommer att registreras av en blind bedömare för tilldelningen, varje dag kl. 10:00, 14:00 och 18:00. Utskrivningsklara patienter efter kl. 14.00 kommer att skrivas ut följande morgon. Alla avlopp måste tas bort före utsläpp.

Blindhet

All personal på operationssalen kommer att vara omedveten om patientfördelningsgruppen. Patienterna kommer att vara omedvetna om sin tilldelningsgrupp. Alla studielösningar såg identiska ut och kommer att förberedas av ett lokalt apotek.

Vårdgivare: En oberoende anestesiläkare som inte kommer att vara involverad i studien kommer att instruera patienterna preoperativt om användningen av patientkontrollerad analgesi och visuell analog skala för att bedöma svårighetsgraden av postoperativ smärta (0 mm för ingen smärta och 100 mm för värsta tänkbara smärta) och kommer att ge bedövningsmedel och kommer att instrueras att undvika att använda lokalanestetika. En oberoende utredare som är involverad i bedömningen av data och deltagare kommer att vara blind för gruppuppgiften.

Statistisk analys:

Data kommer att testas för normalitet med KolmogorovSmirnov-testet. Variansanalys med upprepade åtgärder kommer att användas för serieändringar i de kontinuerliga data vid olika tidpunkter efter administrering av studielösningen och skillnaderna kommer sedan att korrigeras med ett post-hoc Bonferroni korrektionstest. Fishers exakta test kommer att användas för kategoriska data. Kruskal-Wallis envägs ANOVA och post-hoc Wilcoxon ranksumma t-test kommer att användas för jämförelser av icke-kontinuerliga data. Kategoriska data kommer att uttryckas som antal (%), ordinaldata kommer att uttryckas som median [intervall] och kontinuerliga data kommer att uttryckas som medelvärde ± SD. Ett värde på P<0,05 anses representera statistisk signifikans.

Effektanalys och beräkning av provstorlek:

Baserat på en tidigare studie var tiden till återgång av tarmrörelser efter laparoskopisk bariatrisk operation normalt fördelad med ett medelvärde på 70 timmar och en standardavvikelse på 22 timmar. En a priori-analys indikerade att 45 patienter i varje grupp skulle vara tillräckligt för att upptäcka en 20%-ig minskning av medeltiden till återgång av tarmrörelser, med ett typ I-fel på 0,005 (0,05/10 möjliga jämförelser) och en styrka på 80%. Utredarna lade till 15 % fler patienter för att ta hänsyn till avhopp under studien.