Perioperativ systemisk lidokain til forbedret tarmgenopretning efter fedmekirurgi

Hypotese

I erkendelse af behovet for forbedret tarmrestitution for patienter, der gennemgår laparoskopisk bariatrisk kirurgi, antager forskerne, at perioperativ administration af lave snarere end høje intravenøse infusionshastigheder af lidocain kan opnå tidlig postoperativ genopretning af tarmmotilitet ved lavere plasmaniveauer.

Op til efterforskernes bedste viden er der ingen undersøgelse om virkningerne af perioperativ administration af systemisk lidocain på postoperativ genopretning af tarmfunktionen hos sygeligt overvægtige patienter, der gennemgår laparoskopiske bariatriske procedurer.

Formålet med undersøgelsen

Dette forsøg har til formål at sammenligne virkningerne af perioperativ administration af eskalerende doser af intravenøs lidocain (1,0, 1,5 og 2,0 mg/kg/time) på de perioperative ændringer i hæmodynamiske, smertescore og plasma-lidokainkoncentrationer, postoperativ genopretning af tarmfunktionen, kumulativ morfinbrug, hospitalsopholdslængde og lidokainrelaterede bivirkninger hos overvægtige patienter, der gennemgår laparoskopiske bariatriske operationer under generel anæstesi.

Randomisering

Fem minutter før induktion af generel anæstesi vil deltagerne blive fordelt tilfældigt i fire grupper ved at tegne sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige kuverter indeholdende en softwaregenereret randomiseringskode for at modtage en intravenøs bolus på 0,1 ml/kg af enten saltvand 0,9 % eller lidocain 1,5 % opløsning efterfulgt af en kontinuerlig infusion af 0,1 mL/kg/h saltvand 0,9 % eller lidocain 1 %, 1,5 % eller 2 % opløsning, som fortsættes i 24 timer efter operationen. Alle lægemidler i undersøgelsesprotokollen vil være baseret på doseringens kropsvægt [ideal kropsvægt (IBW) + 0,4 × (faktisk kropsvægt-IBW)]. Alle undersøgelsesløsninger så identiske ud og vil blive tilberedt af et lokalt apotek. Alt personale på operationsstuen vil være uvidende om patientfordelingsgruppen.

Perioperativ ledelse

En uafhængig anæstesiolog, som ikke vil være involveret i undersøgelsen, vil instruere deltagerne præoperativt om brugen af ​​patientkontrolleret analgesi og visuel analog skala til at vurdere sværhedsgraden af ​​postoperativ smerte (0 mm for ingen smerte og 100 mm for værst tænkelige smerter).

Anæstesibehandling vil blive standardiseret. Oral ranitidin 150 mg og metoclopramid 10 mg vil blive administreret natten før og 60 minutter før ankomst til operationsstuen og subkutan enoxaparin 60 mg vil blive administreret 12 timer før den planlagte operation til profylakse mod dyb venøs trombose.

Deltagerens overvågning omfatter elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, plethysmografi variabilitetsindeks (PVI) og kapnografi.

Efter præ-oxygenering vil alle deltagere inducere anæstesi med fentanyl 2-3 ug/kg og propofol 1,5-2,5 mg/kg. Rocuronium 0,6 mg/kg vil blive indgivet for at lette tracheal intubation. Anæstesi vil i første omgang blive opretholdt med 0,7-1,2 minimum alveolære koncentrationer (MAC) af sevofluran i kombination med luft (1 l/min) og oxygen (1 l/min) blanding for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk (MAP) og hjertefrekvens (HR) er ≤20 % af basislinjen værdier. Fentanyl 0,5 ug/kg intervaller vil blive administreret, når MAP og HR er ≥20 % af basislinjeværdierne på trods af en MAC af sevofluran ≥1,0. Rocuronium 0,1 mg/kg, vil blive brugt til at opretholde kirurgisk afslapning.

Lungerne vil indledningsvis blive ventileret i trykstyret tilstand for at levere et tidalvolumen på 8 ml/kg forudsagt kropsvægt (0,919 × (højde i cm - 152,4) + 45,5 for kvinder eller 50 for mænd) ved et I/E-forhold på 1:2 og et positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP) på 5 cmH2O. Respirationsfrekvensen vil blive justeret for at opretholde kuldioxidspændingen (ETCO2) mellem 35 og 40 mm Hg.

Alle operationer vil blive udført af de samme kirurger. Under CO2 pneumoperitoneum vil det intraabdominale tryk blive holdt på 12-14 mm Hg.

Deltagerpositionen vil blive ændret fra liggende til en 40° omvendt Trendelenburg-stilling.

Under operationen blev den intraoperative væskestyring styret af en målrettet terapialgoritme, der anvender PVI til at styre væskerespons. Hæmodynamisk kontrol er standardiseret i henhold til efterforskernes protokol. Hypotension (defineret som MAP-værdi <25 % af basislinjeværdien ved to på hinanden følgende aflæsninger inden for 3 minutter), som ikke reagerer på at reducere sevofluran-MAC til 0,7 og en 5 ml/kg ml Ringer-lactat- eller acetatbolus over 5 minutter, vil blive behandlet med intravenøs bolus af efedrin, 3 mg eller noradrenalin, 5 ug IV. Hypertension (defineret som >20 % stigning i gennemsnitlig baseline MAP) vil blive behandlet ved uddybning af anæstesi og indgivelse af doser af fentanyl eller labetalol, 20 mg. Takykardi (defineret som >20 % stigning i gennemsnitlig baseline HR) vil blive behandlet med esmolol, 20 mg. Bradykardi (HR <45), der varer mere end 2 minutter, vil blive behandlet med glycopyrrolat, 0,2 mg IV, bolus.

Intravenøs ondansetron, 4 mg IV, vil blive givet til alle deltagere til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning. Før sårlukning vil bupivacain 0,25% blive infiltreret ved alle portaler, og resterende neuromuskulær blokering vil blive antagoniseret med neostigmin, 50 µg/kg IV, og glycopyrrolat, 10 µg/kg IV. Efter endt operation vil sevofluran seponeres, og infusion af undersøgelsesmedicin vil blive fortsat i 24 timer efter sårlukningen. Tiderne fra ophør med sevofluran til øjenåbning, adlydelse af simple kommandoer (f.eks. åben mund, klem hånd) og tracheal ekstubation vil blive registreret.

Postoperativt analgetisk regime vil blive standardiseret hos alle deltagere, inklusive 30 mg intravenøs ketorolac hver 6. time og paracetamol 1 g IV hver 6. time og redningsdoser af intravenøs meperidin 25 mg. Deltagerne vil blive udskrevet fra post-anæstesi-afdelingen, når de har et ændret Aldrete-scoreniveau.

Intravenøse væsker vil løbe med 40 ml/t om natten efter operationen og vil blive afbrudt 24 timer efter operationen. Der er ringe opmærksomhed på urinproduktion eller oliguri i fravær af unormale vitale tegn. Strenge parametre for væskebolus natten efter operationen er på plads baseret på hypotension og takykardi. Aktiv sengekantsmobilisering vil blive håndhævet første gang aftenen efter operationen og assisteret ambulation morgenen efter operationen mindst to gange dagligt.

Kriterier for hospitalsudskrivning er som følger: fravær af kvalme og opkastning inden for de sidste 24 timer, tilbagevenden af ​​tarmfunktionen (daglig afføring) og tolerering af fuld diæt, ingen til minimal smerte (VAS mindre end 4), afebril og ingen kirurgisk associeret morbiditet (feber, sårbrud, sårinfektion, anastomotisk lækage, byld). Disse variabler vil blive registreret af en blind bedømmer til tildelingen, hver dag kl. 10:00, 14:00 og 18:00. Udskrivelsesklare patienter efter kl. 14.00 vil blive udskrevet den følgende morgen. Alle afløb skal fjernes før udledning.

Blindhed

Alt personale på operationsstuen vil være uvidende om patientfordelingsgruppen. Patienter vil være uvidende om deres tildelingsgruppe. Alle undersøgelsesløsninger så identiske ud og vil blive tilberedt af et lokalt apotek.

Omsorgspersoner: En uafhængig anæstesiolog, som ikke vil være involveret i undersøgelsen, vil instruere patienterne præoperativt om brugen af ​​patientkontrolleret analgesi og visuel analog skala til at vurdere sværhedsgraden af ​​postoperativ smerte (0 mm for ingen smerte og 100 mm for værst tænkelige smerter) og vil give bedøvelsen og vil blive instrueret i at undgå at bruge lokalbedøvelse. En uafhængig investigator involveret i vurderingen af ​​data og deltagere vil være blinde for gruppeopgaven.

Statistisk analyse:

Data vil blive testet for normalitet ved hjælp af KolmogorovSmirnov-testen. Variansanalyse med gentagne foranstaltninger vil blive brugt til serielle ændringer i de kontinuerlige data på forskellige tidspunkter efter administration af undersøgelsesopløsningen, og forskellene vil derefter blive korrigeret ved post-hoc Bonferroni korrektionstest. Fishers eksakte test vil blive brugt til kategoriske data. Kruskal-Wallis envejs ANOVA og post-hoc Wilcoxon rangsum t-test vil blive brugt til sammenligninger af de ikke-kontinuerlige data. Kategoriske data vil blive udtrykt som tal (%), ordinaldata vil blive udtrykt som median [interval] og kontinuerlige data vil blive udtrykt som middel ± SD. En værdi på P<0,05 anses for at repræsentere statistisk signifikans.

Effektanalyse og prøvestørrelsesberegning:

Baseret på en tidligere undersøgelse var tiden til tilbagevenden af ​​afføring efter laparoskopisk fedmekirurgi normalfordelt med et gennemsnit på 70 timer og en standardafvigelse på 22 timer. En a priori analyse indikerede, at 45 patienter i hver gruppe ville være tilstrækkeligt til at opdage en 20 % reduktion i den gennemsnitlige tid til tilbagevenden af ​​afføring, med en type I fejl på 0,005 (0,05/10 mulige sammenligninger) og en styrke på 80 %. Efterforskerne tilføjede 15 % flere patienter for at tage højde for frafald under undersøgelsen.