Lidocaina sistemica perioperatoria per un migliore recupero intestinale dopo chirurgia bariatrica

Ipotesi

Riconoscendo la necessità di un migliore recupero intestinale per i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica, i ricercatori ipotizzano che la somministrazione perioperatoria di tassi di infusione endovenosa bassi anziché elevati di lidocaina possa ottenere un ripristino postoperatorio precoce della motilità intestinale a livelli plasmatici inferiori.

Fino al meglio delle conoscenze dei ricercatori non esiste uno studio che abbia affrontato gli effetti della somministrazione perioperatoria di lidocaina sistemica sul recupero postoperatorio della funzione intestinale in pazienti patologicamente obesi sottoposti a procedure bariatriche laparoscopiche.

Scopo dello studio

Questo studio mira a confrontare gli effetti della somministrazione perioperatoria di dosi crescenti di lidocaina per via endovenosa (1,0, 1,5 e 2,0 mg/kg/h) sulle variazioni perioperatorie dell'emodinamica, dei punteggi del dolore e delle concentrazioni plasmatiche di lidocaina, recupero postoperatorio della funzione intestinale, uso di morfina, durata della degenza ospedaliera ed effetti avversi correlati alla lidocaina in pazienti obesi sottoposti a chirurgia bariatrica laparoscopica in anestesia generale.

Randomizzazione

Cinque minuti prima dell'induzione dell'anestesia generale, i partecipanti verranno assegnati in modo casuale in quattro gruppi estraendo buste opache sigillate numerate in sequenza contenenti un codice di randomizzazione generato dal software per ricevere un bolo endovenoso di 0,1 ml/kg di soluzione salina allo 0,9% o lidocaina all'1,5% seguita da un'infusione continua di 0,1 mL/kg/h di soluzione salina 0,9% o lidocaina 1%, 1,5% o 2% che sarà continuata per 24 ore dopo l'intervento. Tutti i farmaci nel protocollo di studio saranno basati sul peso corporeo di dosaggio [peso corporeo ideale (IBW) + 0,4 × (peso corporeo effettivo-IBW)]. Tutte le soluzioni dello studio sembravano identiche e saranno preparate da una farmacia locale. Tutto il personale in sala operatoria non sarà a conoscenza del gruppo di assegnazione dei pazienti.

Gestione perioperatoria

Un anestesista indipendente che non sarà coinvolto nello studio istruirà i partecipanti prima dell'intervento sull'uso dell'analgesia controllata dal paziente e della scala analogica visiva per valutare la gravità del dolore postoperatorio (0 mm per nessun dolore e 100 mm per il peggior dolore immaginabile).

La gestione degli anestetici sarà standardizzata. Ranitidina orale 150 mg e metoclopramide 10 mg verranno somministrati la sera prima e 60 minuti prima dell'arrivo in sala operatoria e enoxaparina 60 mg sottocutanea verrà somministrata 12 ore prima dell'intervento programmato per la profilassi contro la trombosi venosa profonda.

Il monitoraggio del partecipante include elettrocardiografia, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria, indice di variabilità pletismografica (PVI) e capnografia.

Dopo la pre-ossigenazione, in tutti i partecipanti, verrà indotta l'anestesia con fentanyl 2-3 ug/kg e propofol 1.5-2.5 mg/kg. Verrà somministrato rocuronio 0,6 mg/kg per facilitare l'intubazione tracheale. L'anestesia verrà inizialmente mantenuta con 0,7-1,2 le concentrazioni alveolari minime (MAC) di sevoflurano in combinazione con una miscela di aria (1 L/min) e ossigeno (1 L/min) per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) e la frequenza cardiaca (FC) sono ≤20% del basale valori. Verranno somministrati incrementi di 0,5 ug/kg di fentanyl quando MAP e HR sono ≥20% dei valori basali nonostante una MAC di sevoflurano ≥1,0. Il rocuronio 0,1 mg/kg sarà utilizzato per mantenere il rilassamento chirurgico.

I polmoni saranno inizialmente ventilati in modalità a pressione controllata per erogare un volume corrente di 8 ml/kg di peso corporeo previsto (0,919 × (altezza in cm - 152,4) + 45,5 per le donne o 50 per gli uomini) a un rapporto I/E di 1:2 e una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) di 5 cmH2O. La frequenza respiratoria sarà regolata per mantenere la tensione di anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) tra 35 e 40 mm Hg.

Tutte le operazioni saranno eseguite dagli stessi chirurghi. Durante il pneumoperitoneo CO2, la pressione intra-addominale sarà mantenuta a 12-14 mm Hg.

La posizione dei partecipanti verrà cambiata da supina a una posizione di Trendelenburg inversa di 40°.

Durante l'operazione, la gestione dei fluidi intraoperatoria è stata guidata da un algoritmo di terapia mirata all'obiettivo che utilizzava il PVI per guidare la risposta ai fluidi. Il controllo emodinamico è standardizzato secondo il protocollo dei ricercatori. L'ipotensione (definita come valore MAP <25% del valore basale su due letture consecutive entro 3 minuti), che non risponde alla riduzione della MAC del sevoflurano a 0,7 e a 5 ml/kg ml di Ringer lattato o bolo di acetato in 5 minuti, verrà trattata con boli endovenosi di efedrina, 3 mg o noradrenalina, 5 ug IV. L'ipertensione (definita come aumento> 20% della MAP basale media) sarà trattata mediante anestesia più profonda e somministrazione di dosi di fentanil o labetalolo, 20 mg. La tachicardia (definita come aumento >20% della FC media al basale) sarà trattata con esmololo, 20 mg. La bradicardia (HR <45) persistente per >2 min sarà trattata con glicopirrolato, 0,2 mg EV, in boli.

Ondansetrone per via endovenosa, 4 mg IV, verrà somministrato a tutti i partecipanti per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori. Prima della chiusura della ferita, la bupivacaina allo 0,25% sarà infiltrata in tutti i portali e il blocco neuromuscolare residuo sarà antagonizzato con neostigmina, 50 µg/kg EV, e glicopirrolato, 10 µg/kg EV. Dopo aver completato l'intervento chirurgico, il sevoflurano verrà interrotto e l'infusione del farmaco in studio continuerà per 24 ore dopo la chiusura della ferita. Verranno registrati i tempi dall'interruzione del sevoflurano all'apertura degli occhi, all'obbedienza a semplici comandi (ad esempio, aprire la bocca, stringere la mano) e all'estubazione tracheale.

Il regime analgesico postoperatorio sarà standardizzato in tutti i partecipanti includendo 30 mg di ketorolac per via endovenosa ogni 6 ore e paracetamolo 1 g EV ogni 6 ore e dosi di salvataggio di meperidina per via endovenosa 25 mg. I partecipanti verranno dimessi dall'unità di cura post-anestesia quando avranno un livello di punteggio Aldrete modificato.

I fluidi per via endovenosa funzioneranno a 40 ml/h la notte dell'intervento e saranno interrotti 24 ore dopo l'intervento. Viene prestata poca attenzione alla produzione di urina o all'oliguria in assenza di segni vitali anomali. Sono in atto parametri rigorosi per i boli fluidi la notte dell'intervento, basati su ipotensione e tachicardia. La mobilizzazione attiva al capezzale sarà applicata per la prima volta la sera dopo l'intervento e la deambulazione assistita la mattina dopo l'intervento almeno due volte al giorno.

I criteri per la dimissione dall'ospedale sono i seguenti: assenza di nausea e vomito nelle ultime 24 ore, ritorno della funzione intestinale (defecazione quotidiana) e tolleranza della dieta completa, dolore da no a minimo (VAS inferiore a 4), afebbrile e nessuna morbilità associata chirurgicamente (febbre, deiscenza della ferita, infezione della ferita, perdita anastomotica, ascesso). Queste variabili saranno registrate da un valutatore cieco all'assegnazione, tutti i giorni alle 10:00, 14:00 e 18:00 h. I pazienti pronti per la dimissione dopo le 14:00 verranno dimessi la mattina seguente. Tutti gli scarichi devono essere rimossi prima dello scarico.

Cecità

Tutto il personale in sala operatoria non sarà a conoscenza del gruppo di assegnazione dei pazienti. I pazienti non saranno a conoscenza del loro gruppo di allocazione. Tutte le soluzioni dello studio sembravano identiche e saranno preparate da una farmacia locale.

Caregivers: un anestesista indipendente che non sarà coinvolto nello studio istruirà i pazienti prima dell'intervento sull'uso dell'analgesia controllata dal paziente e della scala analogica visiva per valutare la gravità del dolore postoperatorio (0 mm per nessun dolore e 100 mm per il peggior dolore immaginabile) e somministrerà gli anestetici e sarà istruito a evitare l'uso di anestetici locali. Un investigatore indipendente coinvolto nella valutazione dei dati e dei partecipanti sarà cieco all'assegnazione del gruppo.

Analisi statistica:

I dati saranno testati per la normalità utilizzando il test di Kolmogorov-Smirnov. L'analisi della varianza a misure ripetute verrà utilizzata per i cambiamenti seriali nei dati continui in tempi diversi dopo la somministrazione della soluzione in studio e le differenze verranno quindi corrette mediante test di correzione Bonferroni post-hoc. Per i dati categorici verrà utilizzato il test esatto di Fisher. Kruskal-Wallis one-way ANOVA e post-hoc Wilcoxon rank sum t-test saranno utilizzati per il confronto dei dati non continui. I dati categorici saranno espressi come numero (%), i dati ordinali saranno espressi come mediana [intervallo] e i dati continui saranno espressi come media ± SD. Un valore di P<0,05 è considerato rappresentativo della significatività statistica.

Analisi della potenza e calcolo della dimensione del campione:

Sulla base di uno studio precedente, il tempo al ritorno dei movimenti intestinali dopo la chirurgia bariatrica laparoscopica era normalmente distribuito con una media di 70 ore e una deviazione standard di 22 ore. Un'analisi a priori ha indicato che 45 pazienti in ciascun gruppo sarebbero sufficienti per rilevare una riduzione del 20% del tempo medio di ritorno dei movimenti intestinali, con un errore di tipo I di 0,005 (0,05/10 possibili confronti) e una potenza dell'80%. I ricercatori hanno aggiunto il 15% in più di pazienti per tenere conto degli abbandoni durante lo studio.