Perioperatieve systemische lidocaïne voor verbeterd darmherstel na bariatrische chirurgie

Hypothese

De onderzoekers erkennen de noodzaak van verbeterd darmherstel voor patiënten die laparoscopische bariatrische chirurgie ondergaan en veronderstellen dat perioperatieve toediening van lage in plaats van hoge intraveneuze infusiesnelheden van lidocaïne een vroeg postoperatief herstel van de darmmotiliteit bij lagere plasmaspiegels kan bereiken.

Voor zover de onderzoekers weten, is er geen onderzoek gedaan naar de effecten van perioperatieve toediening van systemische lidocaïne op het postoperatieve herstel van de darmfunctie bij patiënten met morbide obesitas die laparoscopische bariatrische procedures ondergaan.

doel van de studie

Dit onderzoek heeft tot doel de effecten te vergelijken van perioperatieve toediening van escalerende doses van intraveneuze lidocaïne (1,0, 1,5 en 2,0 mg/kg/uur) op de perioperatieve veranderingen in hemodynamische, pijnscores en plasmalidocaïneconcentraties, postoperatief herstel van de darmfunctie, cumulatieve morfinegebruik, ziekenhuisopnameduur en lidocaïne-gerelateerde bijwerkingen bij zwaarlijvige patiënten die laparoscopische bariatrische operaties ondergaan onder algemene anesthesie.

Randomisatie

Vijf minuten voor de inductie van algemene anesthesie worden de deelnemers willekeurig in vier groepen verdeeld door opeenvolgend genummerde verzegelde, ondoorzichtige enveloppen te trekken die een door software gegenereerde randomisatiecode bevatten om een ​​intraveneuze bolus van 0,1 ml/kg zoutoplossing 0,9% of lidocaïne 1,5% oplossing te ontvangen gevolgd door een continu infuus van 0,1 ml/kg/u zoutoplossing 0,9% of lidocaïne 1%, 1,5% of 2% oplossing die gedurende 24 uur na de operatie zal worden voortgezet. Alle medicijnen in het onderzoeksprotocol zullen gebaseerd zijn op het doseringslichaamsgewicht [ideaal lichaamsgewicht (IBW) + 0,4 × (werkelijk lichaamsgewicht-IBW)]. Alle studie-oplossingen zagen er identiek uit en zullen worden bereid door een plaatselijke apotheek. Al het personeel in de operatiekamer zal niet op de hoogte zijn van de patiënttoewijzingsgroep.

Perioperatief beheer

Een onafhankelijke anesthesioloog die niet bij het onderzoek betrokken zal zijn, zal de deelnemers preoperatief instrueren over het gebruik van patiëntgecontroleerde analgesie en visuele analoge schaal om de ernst van postoperatieve pijn te beoordelen (0 mm voor geen pijn en 100 mm voor de ergst denkbare pijn).

De anesthesiebehandeling zal worden gestandaardiseerd. Oraal ranitidine 150 mg en metoclopramide 10 mg worden de avond voor en 60 min voor aankomst in de operatiekamer toegediend en subcutaan enoxaparine 60 mg wordt 12 uur voor de geplande operatie toegediend ter profylaxe tegen diepe veneuze trombose.

Monitoring van de deelnemer omvat elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, plethysmography variability index (PVI) en capnography.

Na pre-oxygenatie zal bij alle deelnemers anesthesie worden geïnduceerd met fentanyl 2-3 ug/kg en propofol 1,5-2,5 mg/kg. Rocuronium 0,6 mg/kg zal worden toegediend om tracheale intubatie te vergemakkelijken. De anesthesie wordt aanvankelijk gehandhaafd met 0,7-1,2 minimale alveolaire concentraties (MAC) van sevofluraan in combinatie met lucht (1 l/min) en zuurstof (1 l/min) mengsel om de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en hartslag (HR) te handhaven zijn ≤20% van de basislijn waarden. Fentanyl in stappen van 0,5 ug/kg zal worden toegediend wanneer de MAP en HR ≥20% van de uitgangswaarden zijn, ondanks een MAC van sevofluraan ≥1,0. Rocuronium 0,1 mg/kg wordt gebruikt om chirurgische ontspanning te behouden.

De longen worden aanvankelijk beademd in drukgecontroleerde modus om een ​​teugvolume van 8 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht (0,919 × (lengte in cm - 152,4) + 45,5 voor vrouwen of 50 voor mannen) te leveren bij een I/E-ratio van 1:2 en een positieve eindexpiratoire druk (PEEP) van 5 cmH2O. De ademhalingsfrequentie wordt aangepast om de end-tidal kooldioxidespanning (ETCO2) tussen 35 en 40 mm Hg te houden.

Alle operaties worden uitgevoerd door dezelfde chirurgen. Tijdens CO2 pneumoperitoneum wordt de intra-abdominale druk gehandhaafd op 12-14 mm Hg.

De positie van de deelnemer wordt veranderd van rugligging naar een 40° omgekeerde Trendelenburgpositie.

Tijdens de operatie werd de intraoperatieve vloeistofbehandeling geleid door een doelgericht therapie-algoritme dat de PVI gebruikte om de vloeistofrespons te sturen. Hemodynamische controle is gestandaardiseerd volgens het protocol van de onderzoekers. Hypotensie (gedefinieerd als MAP-waarde <25% van de uitgangswaarde bij twee opeenvolgende metingen binnen 3 min), niet reagerend op het verlagen van de sevofluraan-MAC tot 0,7 en een bolus van 5 ml/kg ml Ringer-lactaat of -acetaat gedurende 5 min, zal worden behandeld met intraveneuze bolussen van efedrine, 3 mg of noradrenaline, 5 ug IV. Hypertensie (gedefinieerd als >20% toename van de gemiddelde baseline MAP) zal worden behandeld door de anesthesie te verdiepen en doses fentanyl of labetalol, 20 mg, toe te dienen. Tachycardie (gedefinieerd als >20% toename van de gemiddelde baseline HR) zal worden behandeld met esmolol, 20 mg. Bradycardie (HR <45) die >2 min aanhoudt, zal worden behandeld met glycopyrrolaat, 0,2 mg IV, bolussen.

Intraveneuze ondansetron, 4 mg IV, zal aan alle deelnemers worden gegeven ter voorkoming van postoperatieve misselijkheid en braken. Voordat de wond sluit, zal bupivacaïne 0,25% geïnfiltreerd worden in alle portalen, en de resterende neuromusculaire blokkade zal geantagoneerd worden met neostigmine, 50 µg/kg IV, en glycopyrrolaat, 10 µg/kg IV. Na het voltooien van de operatie wordt sevofluraan stopgezet en wordt de infusie van de studiemedicatie voortgezet gedurende 24 uur na het sluiten van de wond. De tijd vanaf het stoppen van sevofluraan tot het openen van de ogen, het gehoorzamen aan eenvoudige commando's (bijv. mond openen, hand knijpen) en tracheale extubatie zal worden geregistreerd.

Het postoperatieve analgetische regime zal bij alle deelnemers worden gestandaardiseerd, inclusief 30 mg intraveneus ketorolac om de 6 uur en paracetamol 1 g IV om de 6 uur en reddingsdoses van intraveneus meperidine 25 mg. Deelnemers worden ontslagen uit de post-anesthesiezorgafdeling wanneer ze een aangepast Aldrete-scoreniveau hebben.

Intraveneuze vloeistoffen zullen op de avond van de operatie met een snelheid van 40 ml/u worden toegediend en zullen 24 uur na de operatie worden stopgezet. Er wordt weinig aandacht besteed aan urineproductie of oligurie bij afwezigheid van abnormale vitale functies. Er gelden strikte parameters voor vochtbolussen op de avond van de operatie op basis van hypotensie en tachycardie. Actieve mobilisatie aan het bed zal voor het eerst de avond na de operatie worden toegepast en de ochtend na de operatie minimaal twee keer per dag geassisteerde ambulatie.

Criteria voor ontslag uit het ziekenhuis zijn als volgt: afwezigheid van misselijkheid en braken in de laatste 24 uur, terugkeer van de darmfunctie (dagelijkse ontlasting) en tolerantie van volledige voeding, geen tot minimale pijn (VAS minder dan 4), koortsvrij en geen chirurgisch geassocieerde morbiditeit (koorts, wonddehiscentie, wondinfectie, naadlekkage, abces). Deze variabelen worden dagelijks om 10:00, 14:00 en 18:00 uur door een blinde beoordelaar bij de toewijzing geregistreerd. Patiënten die na 14.00 uur klaar zijn voor ontslag, worden de volgende ochtend ontslagen. Alle drains moeten verwijderd worden voor het lozen.

Blindheid

Al het personeel in de operatiekamer zal niet op de hoogte zijn van de patiënttoewijzingsgroep. Patiënten zullen zich niet bewust zijn van hun toewijzingsgroep. Alle studie-oplossingen zagen er identiek uit en zullen worden bereid door een plaatselijke apotheek.

Zorgverleners: een onafhankelijke anesthesioloog die niet bij het onderzoek betrokken zal zijn, zal de patiënten preoperatief instrueren over het gebruik van patiëntgecontroleerde analgesie en visuele analoge schaal om de ernst van postoperatieve pijn te beoordelen (0 mm voor geen pijn en 100 mm voor de ergst denkbare pijn) en zal de anesthesie toedienen en zal worden geïnstrueerd om het gebruik van lokale anesthesie te vermijden. Een onafhankelijke onderzoeker die betrokken is bij de beoordeling van de data en deelnemers zal blind zijn voor de groepsopdracht.

Statistische analyse:

Gegevens worden getest op normaliteit met behulp van de KolmogorovSmirnov-test. Variantieanalyse met herhaalde metingen zal worden gebruikt voor seriële veranderingen in de continue gegevens op verschillende tijdstippen na toediening van de onderzoeksoplossing en de verschillen zullen vervolgens worden gecorrigeerd door middel van een post-hoc Bonferroni-correctietest. Fisher's exact-test zal worden gebruikt voor categorische gegevens. Kruskal-Wallis one-way ANOVA en post-hoc Wilcoxon rank sum t-testen zullen worden gebruikt voor vergelijkingen van de niet-continue gegevens. Categorische gegevens worden uitgedrukt als getal (%), ordinale gegevens worden uitgedrukt als mediaan [bereik] en continue gegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Een waarde van P<0,05 wordt geacht statistische significantie weer te geven.

Vermogensanalyse en berekening van de steekproefomvang:

Op basis van een eerder onderzoek was de tijd tot terugkeer van stoelgang na laparoscopische bariatrische chirurgie normaal verdeeld met een gemiddelde van 70 uur en een standaarddeviatie van 22 uur. Een a priori-analyse gaf aan dat 45 patiënten in elke groep voldoende zou zijn om een ​​vermindering van 20% in de gemiddelde tijd tot terugkeer van stoelgang te detecteren, met een type I-fout van 0,005 (0,05/10 mogelijke vergelijkingen) en een power van 80%. De onderzoekers voegden 15% meer patiënten toe om rekening te houden met drop-outs tijdens het onderzoek.