Perioperativ systemisk lidokain for forbedret tarmgjenoppretting etter fedmekirurgi

Hypotese

Ettersom etterforskerne erkjenner behovet for økt tarmgjenoppretting for pasienter som gjennomgår laparoskopisk fedmekirurgi, antar etterforskerne at perioperativ administrering av lave snarere enn høye intravenøse infusjonshastigheter av lidokain kan oppnå tidlig postoperativ gjenoppretting av tarmmotilitet ved lavere plasmanivåer.

Så vidt etterforskerne vet, er det ingen studie som har adressert effekten av perioperativ administrering av systemisk lidokain på postoperativ utvinning av tarmfunksjon hos sykelig overvektige pasienter som gjennomgår laparoskopiske bariatriske prosedyrer.

Målet med studiet

Denne studien tar sikte på å sammenligne effekten av perioperativ administrering av økende doser av intravenøs lidokain (1,0, 1,5 og 2,0 mg/kg/t) på de perioperative endringene i hemodynamiske, smertescore og plasma lidokainkonsentrasjoner, postoperativ gjenoppretting av tarmfunksjon, kumulativ. morfinbruk, sykehusopphold og lidokainrelaterte bivirkninger hos overvektige pasienter som gjennomgår laparoskopiske bariatriske operasjoner under generell anestesi.

Randomisering

Fem minutter før induksjon av generell anestesi, vil deltakerne bli tilfeldig fordelt i fire grupper ved å tegne sekvensielt nummererte forseglede ugjennomsiktige konvolutter som inneholder en programvaregenerert randomiseringskode for å motta en intravenøs bolus på 0,1 ml/kg av enten saltvann 0,9 % eller lidokain 1,5 % løsning etterfulgt av en kontinuerlig infusjon 0,1 mL/kg/t saltvann 0,9 % eller lidokain 1 %, 1,5 % eller 2 % oppløsning som vil fortsette i 24 timer etter operasjonen. Alle medisiner i studieprotokollen vil være basert på doseringskroppsvekt [ideell kroppsvekt (IBW) + 0,4 × (faktisk kroppsvekt-IBW)]. Alle studieløsninger så identiske ut og vil bli tilberedt av et lokalt apotek. Alle ansatte på operasjonsstuen vil være uvitende om pasientfordelingsgruppe.

Perioperativ ledelse

En uavhengig anestesilege som ikke vil være involvert i studien vil instruere deltakerne preoperativt om bruk av pasientkontrollert analgesi og visuell analog skala for å vurdere alvorlighetsgraden av postoperativ smerte (0 mm for ingen smerte og 100 mm for verst tenkelig smerte).

Anestesibehandling vil bli standardisert. Oral ranitidin 150 mg og metoklopramid 10 mg vil bli administrert kvelden før og 60 minutter før ankomst til operasjonsstuen og subkutan enoksaparin 60 mg vil bli administrert 12 timer før planlagt operasjon for profylakse mot dyp venetrombose.

Deltagerens overvåking inkluderer elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, pletysmografi variasjonsindeks (PVI) og kapnografi.

Etter pre-oksygenering vil alle deltakere indusere anestesi med fentanyl 2-3 ug/kg og propofol 1,5-2,5 mg/kg. Rocuronium 0,6 mg/kg vil bli administrert for å lette trakeal intubasjon. Anestesi vil initialt opprettholdes med 0,7-1,2 minimum alveolære konsentrasjoner (MAC) av sevofluran i kombinasjon med luft (1 l/min) og oksygen (1 l/min) blanding for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MAP) og hjertefrekvens (HR) er ≤20 % av baseline verdier. Fentanyl 0,5 ug/kg trinn vil bli administrert når MAP og HR er ≥20 % av baseline-verdiene til tross for en MAC av sevofluran ≥1,0. Rocuronium 0,1 mg/kg, vil bli brukt for å opprettholde kirurgisk avspenning.

Lungene vil initialt bli ventilert i trykkkontrollert modus for å levere et tidevolum på 8 ml/kg av predikert kroppsvekt (0,919 × (høyde i cm - 152,4) + 45,5 for kvinner eller 50 for menn) ved et I/E-forhold på 1:2 og et positivt endeekspirasjonstrykk (PEEP) på 5 cmH2O. Respirasjonsfrekvensen vil bli justert for å opprettholde end-tidal karbondioksidspenning (ETCO2) mellom 35 og 40 mm Hg.

Alle operasjoner vil bli utført av de samme kirurgene. Under CO2 pneumoperitoneum vil det intraabdominale trykket holdes på 12-14 mm Hg.

Deltakernes stilling vil bli endret fra liggende til en 40° omvendt Trendelenburg-stilling.

Under operasjonen ble intraoperativ væskebehandling styrt av en målrettet terapialgoritme ved bruk av PVI for å veilede væskerespons. Hemodynamisk kontroll er standardisert i henhold til etterforskernes protokoll. Hypotensjon (definert som MAP-verdi <25 % av baseline-verdien ved to påfølgende avlesninger innen 3 minutter), som ikke reagerer på å redusere sevofluran-MAC til 0,7 og en 5 ml/kg ml Ringer-laktat- eller acetatbolus over 5 minutter, vil bli behandlet med intravenøs bolus av efedrin, 3 mg eller noradrenalin, 5 ug IV. Hypertensjon (definert som >20 % økning i gjennomsnittlig baseline MAP) vil bli behandlet ved dypere anestesi og administrering av doser av fentanyl, eller labetalol, 20 mg. Takykardi (definert som >20 % økning i gjennomsnittlig baseline HR) vil bli behandlet med esmolol, 20 mg. Bradykardi (HR <45) som vedvarer i >2 minutter vil bli behandlet med glykopyrrolat, 0,2 mg IV, bolus.

Intravenøs ondansetron, 4 mg IV, vil bli gitt til alle deltakere for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast. Før sårlukking vil bupivakain 0,25 % infiltreres ved alle portaler, og gjenværende nevromuskulær blokkering vil bli antagonisert med neostigmin, 50 µg/kg IV, og glykopyrrolat, 10 µg/kg IV. Etter fullført operasjon vil sevofluran seponeres og infusjon av studiemedisin vil fortsette i 24 timer etter sårlukking. Tider fra sevofluran seponering til øyeåpning, adlydelse av enkle kommandoer (f.eks. åpen munn, klem hånd) og trakeal ekstubasjon vil bli registrert.

Postoperativt smertestillende regime vil bli standardisert hos alle deltakere, inkludert 30 mg intravenøs ketorolac hver 6. time og paracetamol 1 g IV hver 6. time og redningsdoser av intravenøs meperidin 25 mg. Deltakerne vil bli utskrevet fra post-anestesiavdelingen når de har endret Aldrete-scorenivå.

Intravenøs væske vil løpe med 40 ml/t på operasjonsnatten og vil bli avbrutt 24 timer etter operasjonen. Lite oppmerksomhet rettes mot urinproduksjon eller oliguri i fravær av unormale vitale tegn. Strenge parametere for væskeboluser operasjonsnatten er på plass basert på hypotensjon og takykardi. Aktiv sengekantmobilisering vil bli håndhevet for første gang kvelden etter operasjonen og assistert ambulasjon morgenen etter operasjonen minst to ganger daglig.

Kriterier for utskrivning fra sykehus er som følger: fravær av kvalme og oppkast de siste 24 timer, tilbakeføring av tarmfunksjon (daglig avføring) og toleranse av full diett, ingen til minimal smerte (VAS mindre enn 4), afebril og ingen kirurgisk assosiert sykelighet (feber, såravfall, sårinfeksjon, anastomotisk lekkasje, abscess). Disse variablene vil bli registrert av en blind bedømmer til tildelingen, hver dag kl. 10:00, 14:00 og 18:00. Utskrivningsklare pasienter etter kl. 14.00 vil bli skrevet ut neste morgen. Alle avløp må fjernes før tømming.

Blindhet

Alle ansatte på operasjonsstuen vil være uvitende om pasientfordelingsgruppe. Pasienter vil være uvitende om sin tildelingsgruppe. Alle studieløsninger så identiske ut og vil bli tilberedt av et lokalt apotek.

Omsorgspersoner: En uavhengig anestesilege som ikke vil være involvert i studien vil instruere pasientene preoperativt om bruk av pasientkontrollert analgesi og visuell analog skala for å vurdere alvorlighetsgraden av postoperativ smerte (0 mm for ingen smerte og 100 mm for verst tenkelig smerte) og vil gi bedøvelsen og vil få beskjed om å unngå bruk av lokalbedøvelse. En uavhengig etterforsker involvert i vurderingen av dataene og deltakerne vil være blinde for gruppeoppgaven.

Statistisk analyse:

Data vil bli testet for normalitet ved å bruke KolmogorovSmirnov-testen. Variansanalyse med gjentatte tiltak vil bli brukt for seriemessige endringer i de kontinuerlige dataene på forskjellige tidspunkter etter administrering av studieløsningen, og forskjellene vil deretter bli korrigert ved post-hoc Bonferroni korreksjonstest. Fishers eksakte test vil bli brukt for kategoriske data. Kruskal-Wallis enveis ANOVA og post-hoc Wilcoxon rangsum t-tester vil bli brukt for sammenligninger av ikke-kontinuerlige data. Kategoriske data vil bli uttrykt som tall (%), ordinaldata vil bli uttrykt som median [område] og kontinuerlige data vil uttrykkes som gjennomsnitt ± SD. En verdi på P<0,05 anses å representere statistisk signifikans.

Effektanalyse og beregning av prøvestørrelse:

Basert på en tidligere studie var tiden til retur av tarmbevegelser etter laparoskopisk fedmekirurgi normalfordelt med et gjennomsnitt på 70 timer og et standardavvik på 22 timer. En a priori-analyse indikerte at 45 pasienter i hver gruppe ville være tilstrekkelig til å oppdage en 20 % reduksjon i gjennomsnittlig tid til retur av tarmbevegelser, med en type I feil på 0,005 (0,05/10 mulige sammenligninger) og en styrke på 80 %. Etterforskerne la til 15 % flere pasienter for å gjøre rede for frafall i løpet av studien.