Okołooperacyjna ogólnoustrojowa lidokaina w celu poprawy regeneracji jelit po operacji bariatrycznej

Hipoteza

Uznając potrzebę przyspieszonego powrotu do zdrowia jelit u pacjentów poddawanych laparoskopowej operacji bariatrycznej, badacze postawili hipotezę, że okołooperacyjne podawanie lidokainy z niską, a nie dużą szybkością wlewu dożylnego może osiągnąć wczesne pooperacyjne przywrócenie motoryki jelit przy niższych poziomach w osoczu.

Zgodnie z najlepszą wiedzą badaczy nie ma badań dotyczących wpływu okołooperacyjnego podawania ogólnoustrojowej lidokainy na pooperacyjny powrót funkcji jelit u pacjentów z otyłością olbrzymią poddawanych laparoskopowym zabiegom bariatrycznym.

Cel badania

To badanie ma na celu porównanie wpływu okołooperacyjnego podawania rosnących dawek dożylnej lidokainy (1,0, 1,5 i 2,0 mg/kg/h) na okołooperacyjne zmiany hemodynamiczne, oceny bólu i stężenia lidokainy w osoczu, pooperacyjny powrót czynności jelit, skumulowane stosowanie morfiny, długość pobytu w szpitalu i działania niepożądane związane z lidokainą u otyłych pacjentów poddawanych laparoskopowym operacjom bariatrycznym w znieczuleniu ogólnym.

Randomizacja

Pięć minut przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do czterech grup poprzez losowanie kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany przez oprogramowanie kod losowy w celu otrzymania bolusa dożylnego 0,1 ml/kg 0,9% roztworu soli fizjologicznej lub 1,5% roztworu lidokainy następnie ciągły wlew 0,1 ml/kg/h 0,9% roztworu soli fizjologicznej lub 1%, 1,5% lub 2% roztworu lidokainy, który będzie kontynuowany przez 24 godziny po zabiegu. Wszystkie leki w protokole badania będą oparte na dawkowanej masie ciała [idealna masa ciała (IBW) + 0,4 × (rzeczywista masa ciała-IBW)]. Wszystkie roztwory do badań wyglądały identycznie i będą przygotowywane przez lokalną aptekę. Cały personel na sali operacyjnej nie będzie świadomy grupy przydziału pacjentów.

Postępowanie okołooperacyjne

Niezależny anestezjolog, który nie będzie zaangażowany w badanie, poinstruuje uczestników przed operacją, jak stosować analgezję kontrolowaną przez pacjenta i wizualną skalę analogową do oceny nasilenia bólu pooperacyjnego (0 mm dla braku bólu i 100 mm dla najgorszego możliwego do wyobrażenia bólu).

Postępowanie anestezjologiczne zostanie ustandaryzowane. W nocy i 60 min przed przybyciem na salę operacyjną zostanie podana doustnie ranitydyna 150 mg i metoklopramid 10 mg, a na 12 h przed planowaną operacją enoksaparyna 60 mg podskórnie w ramach profilaktyki zakrzepicy żył głębokich.

Monitorowanie uczestnika obejmuje elektrokardiografię, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, pulsoksymetrię, wskaźnik zmienności pletyzmografii (PVI) oraz kapnografię.

Po preoksygenacji u wszystkich uczestników znieczulenie zostanie wywołane fentanylem 2-3 ug/kg i propofolem 1,5-2,5 mg/kg. W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej zostanie podane rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. Znieczulenie będzie początkowo podtrzymywane 0,7-1,2 minimalne stężenia pęcherzykowe (MAC) sewofluranu w połączeniu z mieszaniną powietrza (1 l/min) i tlenu (1 l/min) w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) i tętna (HR) wynoszą ≤20% wartości wyjściowych wartości. Fentanyl w dawce 0,5 ug/kg będzie podawany, gdy MAP i HR będą ≥20% wartości wyjściowych pomimo MAC sewofluranu ≥1,0. Rokuronium 0,1 mg/kg będzie stosowane do utrzymania relaksacji chirurgicznej.

Płuca będą początkowo wentylowane w trybie kontrolowanym ciśnieniem, aby zapewnić objętość oddechową 8 ml/kg przewidywanej masy ciała (0,919 × (wzrost w cm – 152,4) + 45,5 dla kobiet lub 50 dla mężczyzn) przy stosunku I/E wynoszącym 1:2 i dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 5 cmH2O. Częstość oddechów zostanie dostosowana, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla (ETCO2) między 35 a 40 mm Hg.

Wszystkie operacje będą wykonywane przez tych samych chirurgów. Podczas odmy otrzewnowej CO2 ciśnienie w jamie brzusznej będzie utrzymywane na poziomie 12-14 mm Hg.

Pozycja uczestników zostanie zmieniona z leżącej na leżącą pod kątem 40° w pozycji odwróconej Trendelenburga.

Podczas operacji śródoperacyjne zarządzanie płynami było kierowane przez algorytm terapii ukierunkowanej na cel, wykorzystujący PVI do kierowania reakcją na płyny. Kontrola hemodynamiczna jest standaryzowana zgodnie z protokołem badaczy. Niedociśnienie (zdefiniowane jako wartość MAP <25% wartości początkowej w dwóch kolejnych odczytach w ciągu 3 min), niereagujące na zmniejszenie MAC sewofluranu do 0,7 i bolus Ringera z mleczanem lub octanem w dawce 5 ml/kg mL w ciągu 5 min, będzie leczone z dożylnymi bolusami efedryny 3 mg lub noradrenaliny 5 ug IV. Nadciśnienie (definiowane jako >20% wzrost średniego wyjściowego MAP) będzie leczone przez pogłębienie znieczulenia i podanie dawek fentanylu lub labetalolu w dawce 20 mg. Tachykardia (zdefiniowana jako >20% wzrost średniego wyjściowego HR) będzie leczona esmololem w dawce 20 mg. Bradykardia (HR <45) utrzymująca się przez ponad 2 minuty będzie leczona glikopirolanem, 0,2 mg IV, w bolusach.

Wszystkim uczestnikom zostanie podany dożylny ondansetron w dawce 4 mg IV w celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom. Przed zamknięciem rany 0,25% bupiwakainy zostanie nacieczone we wszystkich wrotach, a resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie antagonizowana za pomocą neostygminy, 50 μg/kg IV i glikopirolanu, 10 μg/kg IV. Po zakończeniu operacji podawanie sewofluranu zostanie przerwane, a wlew badanego leku będzie kontynuowany przez 24 godziny po zamknięciu rany. Rejestrowane będą czasy od odstawienia sewofluranu do otwarcia oczu, wykonania prostych poleceń (np. otwarcie ust, ściśnięcie dłoni) i ekstubacji tchawicy.

Pooperacyjny schemat przeciwbólowy zostanie ujednolicony u wszystkich uczestników, w tym 30 mg dożylnie ketorolaku co 6 godzin i paracetamolu 1 g IV co 6 godzin oraz ratunkowa dawka dożylna meperydyny 25 mg. Uczestnicy zostaną wypisani z oddziału opieki po znieczuleniu, gdy uzyskają zmodyfikowany wynik Aldrete.

Płyny podawane dożylnie będą podawane z szybkością 40 ml/h w noc zabiegu i zostaną przerwane 24 godziny po zabiegu. Niewiele uwagi poświęca się wydalaniu moczu lub oligurii przy braku nieprawidłowych parametrów życiowych. Ścisłe parametry podawania płynów w bolusach w noc zabiegu są ustalane na podstawie niedociśnienia i tachykardii. Aktywna mobilizacja przyłóżkowa zostanie po raz pierwszy wymuszona wieczorem po operacji, a wspomagane chodzenie rano po operacji co najmniej dwa razy dziennie.

Kryteria wypisu ze szpitala są następujące: brak nudności i wymiotów w ciągu ostatnich 24 godzin, powrót funkcji jelit (codzienne wypróżnienia) i tolerancja pełnej diety, brak lub minimalny ból (VAS poniżej 4), brak gorączki i powikłań związanych z zabiegami chirurgicznymi (gorączka, rozejście się rany, zakażenie rany, nieszczelność zespolenia, ropień). Zmienne te będą rejestrowane przez ślepego oceniającego do alokacji codziennie o godzinie 10:00, 14:00 i 18:00. Pacjenci gotowi do wypisu po godzinie 14:00 będą wypisywani następnego dnia rano. Przed wyładowaniem należy usunąć wszystkie dreny.

Ślepota

Cały personel na sali operacyjnej nie będzie świadomy grupy przydziału pacjentów. Pacjenci nie będą świadomi swojej grupy alokacji. Wszystkie roztwory do badań wyglądały identycznie i będą przygotowywane przez lokalną aptekę.

Opiekunowie: Niezależny anestezjolog, który nie będzie zaangażowany w badanie, poinstruuje pacjentów przed operacją, jak stosować analgezję kontrolowaną przez pacjenta i wizualną skalę analogową do oceny nasilenia bólu pooperacyjnego (0 mm dla braku bólu i 100 mm dla najgorszego możliwego do wyobrażenia bólu) oraz poda środki znieczulające i zostanie poinstruowany, aby unikać stosowania środków miejscowo znieczulających. Niezależny badacz zaangażowany w ocenę danych i uczestników będzie ślepy na zadanie grupowe.

Analiza statystyczna:

Dane zostaną przetestowane pod kątem normalności za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami zostanie zastosowana do zmian seryjnych w danych ciągłych w różnych momentach po podaniu badanego roztworu, a następnie różnice zostaną skorygowane za pomocą testu korekty Bonferroniego post-hoc. Dokładny test Fishera zostanie użyty dla danych kategorycznych. Do porównań danych nieciągłych zostaną użyte jednokierunkowe testy ANOVA Kruskala-Wallisa i post-hoc Wilcoxona z sumą rang t-testy. Dane kategorialne zostaną wyrażone jako liczba (%), dane porządkowe jako mediana [zakres], a dane ciągłe jako średnia ± SD. Wartość P<0,05 uważa się za reprezentującą istotność statystyczną.

Analiza mocy i obliczenie wielkości próbki:

Na podstawie wcześniejszego badania czas do powrotu wypróżnień po laparoskopowej operacji bariatrycznej miał rozkład normalny ze średnią 70 godzin i odchyleniem standardowym 22 godziny. Analiza a priori wykazała, że ​​45 pacjentów w każdej grupie wystarczyłoby do wykrycia 20% skrócenia średniego czasu do powrotu wypróżnień, z błędem typu I wynoszącym 0,005 (0,05/10 możliwych porównań) i mocą 80%. Badacze dodali 15% więcej pacjentów, aby uwzględnić odpady podczas badania.