Postradiační hypotyreóza po IMRT pro karcinom nosohltanu

Mezi způsobilé pacienty patří pacienti s dříve neléčeným nemetastatickým nazofaryngeálním karcinomem (NPC), kteří podstoupí pouze jeden cyklus radikální IMRT s nebo bez doplňkové chemoterapie pro jejich NPC jako kurativní léčbu. Pacienti, kteří mají v anamnéze jakékoli poruchy štítné žlázy, poruchy hypofýzy, předchozí operaci štítné žlázy nebo v anamnéze užívali tyroxin (T4) nebo trijodtyronin (T3), jsou vyloučeni. Pacienti, kteří mají v anamnéze radiační terapii do jiných oblastí, jsou rovněž vyloučeni. Vyšetření před léčbou a zpracování zahrnují hematologii séra, biochemii, protilátky proti virovému kapsidovému antigenu (VCA) a časnému antigenu (EA) viru Epstein-Barrové (EBV), zhotovení přizpůsobeného termoplastického odlitku hlavy a krku pro následnou kontrastní počítačovou tomografii (CT). sken oblasti hlavy a krku až po střední hrudní oblast v léčebné poloze IMRT s tloušťkou 3 mm, stejně jako T1-sekvence, T2-sekvence a gadolinium zesílené magnetické rezonance (MRI) oblasti hlavy a krku pomocí 3 -Tesla skener se snímky společně registrovanými s plánovacími CT snímky hlavy a krku pro podrobné vymezení cíle a ohrožených orgánů (OAR) a plánování IMRT. K vyloučení vzdálených metastáz bude také provedeno samostatné kontrastní CT vyšetření hrudníku a břicha.

Hrubé objemy tumoru jak primárního tumoru (GTV-P), tak radiologicky postižených krčních uzlin (GTV-N) jsou vyznačeny na plánovacích CT snímcích pomocí společně registrovaných MRI snímků. Následně se vygeneruje klinický cílový objem (CTV-70) a plánovací cílový objem obsahující CTV-70 s 3mm okrajem (PTV-70), aby se vzalo v úvahu mikroskopické šíření onemocnění, fyziologické pohyby těla a chyby nastavení. Další CTV-66 zahrnující vysoce rizikové oblasti včetně zadní poloviny maxilárních dutin, nosních dutin, parafaryngeálních prostor, styloidních výběžků, basi-okciput, basi-sfenoid, clivus, foramina rotunda a ovale, pterygopalatine fossae, pterygopalatine, infra-fissillaris orbitální trhliny, kavernózní sinusy a uzlové stanice úrovně Ib a úrovně V jsou také tvarovány. Odpovídající PTV-66 s 3mm okrajem zahrnujícím CTV-66 je vytvořen booleovskými operacemi systému plánování léčby, který se také používá pro optimalizaci a plánování IMRT. Všechny OAR včetně mozkového kmene, míchy, koulí, optických nervů, optického chiasmatu, čoček, temporomandibulárních kloubů, temporálních laloků, sluchových nervů, hlemýžďů, dolní čelisti, dutiny ústní, hrtanu, příušních žláz, vestibulů, hypofýzy a štítné žlázy je třeba konturovat ručně. Během optimalizace IMRT musí být maximální dávka mozkového kmene, optických nervů a chiasmatu <=54 Gy (umožňující 0,1cc mozkového kmene <60 Gy) a míchy <=45 Gy (umožňující 0,1cc míchy <48 Gy). Bude rovněž vyvinuto úsilí o omezení průměrné dávky příušních žláz na 26 Gy, kdykoli to bude možné, a dávkování do čoček a temporálních laloků tak nízké, jak je rozumně dosaženo, aniž by bylo ohroženo pokrytí dávkou pro PTV. Během optimalizace všech plánů IMRT se štítné žláze a hypofýze nesmí podávat žádné dávkové omezení.

Plán IMRT o 7 až 9 polích dodaný technikou step-and-shoot s 6megavoltovým lineárním urychlovačem bude generován systémem Eclipse Treatment Planning System. Celková dávka 70 Gy a 66 Gy byla předepsána PTV-70 a PTV-66, vše ve 33 až 35 frakcích po dobu 6,5 až 7 týdnů technikou simultánní akcelerované radiační terapie (SMART). Celý krk byl ozářen IMRT a nebylo zaznamenáno žádné odpovídající přední pole k dolnímu krku. Toto je standardní předpis a praxe v naší instituci posledních 10 let. Před zahájením IMRT bylo provedeno ověření polohy pomocí palubního snímkování. Opakovalo se to znovu denně bezprostředně před prvními 3 frakcemi IMRT a poté každý týden během celého průběhu IMRT, aby se sledovaly jakékoli předozadní a laterální tělesné posuny.

Všichni pacienti měli rutinní 6místnou biopsii z nosohltanu 8 týdnů po IMRT k potvrzení lokální klinické remise. Opakované biopsie nosohltanu byly prováděny 10 týdnů a 12 týdnů po IMRT, pokud byly reziduální nádorové buňky stále pozorovány v předchozích biopsiích nosohltanu po IMRT. Dodatečná radiační terapie ve formě intrakavitární brachyterapie, stereotaktické radiační terapie nebo IMRT by byla podána, pokud by se u pacientů vyvinula lokální perzistence 12 týdnů po IMRT. U pacientů, u kterých byla potvrzena lokální klinická remise, dostávali pravidelné klinické sledování a zobrazovací sledování každé 3 až 4 měsíce po dobu 1. roku po IMRT, poté každé 4 až 6 měsíců po dobu 2. a 3. roku a poté každý rok, aby bylo možné sledovat případnou léčbu - související chronické komplikace a relaps. Krevní testy pro testy funkce štítné žlázy včetně volného T4 a hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) budou uspořádány alespoň jednou ročně pro sledování hypotyreózy po IMRT. Biochemická hypotyreóza je definována buď jako zvýšení TSH nad horní normální hranici nebo snížení volného T4 pod dolní hranici normy nebo obojí, bez přítomnosti klinických příznaků hypotyreózy. Klinická hypotyreóza je definována jako přítomnost biochemických abnormalit funkce štítné žlázy, které jsou stejné jako u biochemické hypotyreózy, spolu s přítomností klinických příznaků hypotyreózy. Ti, u kterých byla zjištěna klinická hypotyreóza, dostanou doplněk tyroxinu počínaje 50 mikrogramy denně s opakovanými testy funkce štítné žlázy v séru o 2 až 3 měsíce později s následnou titrací dávky, pokud je to nutné, a poté každých 6 až 12 měsíců, když bylo dosaženo terapeutické dávky.

Pro dozimetrické prediktory biochemické a klinické hypotyreózy bude provedena univariabilní a multivariabilní binární logistická regrese. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí Statistical Package for Social Sciences (SPSS) a statistická významnost je definována jako p-hodnota <0,05 (oboustranná).