Hypotyreos efter strålning efter IMRT för nasofarynxkarcinom

Kvalificerade patienter inkluderar de med tidigare obehandlat icke-metastaserande nasofarynxkarcinom (NPC) som endast kommer att få en kur av radikal IMRT med eller utan tilläggskemoterapi för sin NPC som botande behandling. Patienter som har en historia av sköldkörtelstörningar, hypofyssjukdomar, tidigare sköldkörteloperationer eller en läkemedelshistoria av tyroxin (T4) eller trijodtyronin (T3) exkluderas. Patienter som har en historia av strålbehandling till andra områden är också uteslutna. Förbehandlingsundersökningar och upparbetning inkluderar serumhematologi, biokemi, antikroppar mot Epstein-Barr-virus (EBV) viralt kapsidantigen (VCA) och tidig antigen (EA), tillverkning av skräddarsydd huvud- och halstermoplast för efterföljande kontrastförstärkt datortomografi (CT) skanning av huvud- och halsregionen ner till mitten av bröstkorgen i IMRT-behandlingsposition med 3 mm tjocklek, samt T1-sekvens, T2-sekvens och gadoliniumförstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT) av huvud- och halsregionen med en 3 -tesla-skanner med bilderna samregistrerade med planering av huvud- och hals-CT-bilder för detaljerad mål- och organ-at-risk (OAR) avgränsning och IMRT-planering. En separat kontrastförstärkt datortomografi av bröstkorgen och buken kommer också att göras för att utesluta fjärrmetastaser.

Bruttotumörvolymerna för både den primära tumören (GTV-P) och de radiologiskt involverade cervikala noderna (GTV-N) beskrivs på de planerade CT-bilderna med hjälp av samregistrerade MRT-bilder. Därefter genereras klinisk målvolym (CTV-70) och planeringsmålvolym innehållande CTV-70 med 3 mm marginal (PTV-70) för att ta hänsyn till den mikroskopiska sjukdomsspridningen, fysiologiska kroppsrörelser respektive inställningsfel. En annan CTV-66 omfattar högriskområdena inklusive den bakre halvan av maxillära bihålorna, näshålor, parafaryngeala utrymmen, styloidprocesser, basi-occiput, basi-sphenoid, clivus, foramina rotunda och ovale, pterygopalatine fossae, pterygomaxillary orbital fissurer, kavernösa bihålor och nivå Ib och nivå V nodalstationer är också konturerade. En motsvarande PTV-66 med 3 mm marginal som omfattar CTV-66 skapas av booleska operationer av dosplaneringssystemet som också används för IMRT-optimering och planering. Alla OAR inklusive hjärnstammen, ryggmärgen, glober, synnerver, optisk chiasm, linser, käkleder, tinninglober, hörselnerver, snäcka, underkäken, munhålan, struphuvudet, parotiskörtlarna, vestibulerna, hypofysen och sköldkörteln ska kontureras manuellt. Under IMRT-optimering måste den maximala dosen av hjärnstammen, synnerverna och chiasm vara <=54 Gy (tillåter 0,1cc hjärnstammen <60 Gy) och ryggmärgen <=45 Gy (tillåter 0,1cc ryggmärgen <48 Gy). Ansträngningar kommer också att göras för att begränsa den genomsnittliga dosen av parotiskörtlar till 26 Gy när så är möjligt och dosen till linserna och tinningloberna så låg som rimligen uppnås utan att kompromissa med dostäckningen för PTV:erna. Ingen dosbegränsning ska ges till sköldkörteln och hypofysen under optimering av alla IMRT-planer.

En 7 till 9 fält IMRT-plan levererad med steg-och-skjut-teknik med en 6-megavoltage linjär accelerator kommer att genereras av Eclipse Treatment Planning System. En total dos på 70 Gy och 66 Gy ordinerades till PTV-70 respektive PTV-66, alla i 33 till 35 fraktioner under 6,5 till 7 veckor med simultan accelererad strålterapiteknik (SMART). Hela halsen bestrålades med IMRT och inget matchande främre fält till nedre halsen noterades. Detta har varit standardrecept och praxis på vår institution under de senaste 10 åren. Positionsverifiering med inbyggd avbildning utfördes innan IMRT påbörjades. Det upprepades igen dagligen omedelbart före de första 3 fraktionerna av IMRT och sedan varje vecka efteråt under hela IMRT-förloppet, för att spåra eventuella anteroposteriora och laterala kroppsförskjutningar.

Alla patienter hade rutinmässiga 6-ställena nasofaryngeala biopsier 8 veckor efter IMRT för att bekräfta lokal klinisk remission. Upprepade nasofaryngeala biopsier utfördes 10 veckor och 12 veckor efter IMRT om kvarvarande tumörceller fortfarande observerades i tidigare post-IMRT nasofaryngeala biopsier. Ytterligare strålbehandling i form av intrakavitär brachyterapi, stereotaktisk strålbehandling eller IMRT skulle ges om patienter utvecklade lokal persistens 12 veckor efter IMRT. För patienter som bekräftats vara lokal klinisk remission fick de regelbunden klinisk uppföljning och bildövervakning var 3:e till 4:e månad under det första året efter IMRT, sedan var 4:e till 6:e månad under det andra och 3:e året och årligen efteråt för att övervaka eventuell behandling -relaterade kroniska komplikationer och återfall. Blodprov för sköldkörtelfunktionstester inklusive fritt T4 och sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) kommer att arrangeras minst en gång per år för att övervaka post-IMRT hypotyreos. Biokemisk hypotyreos definieras som antingen förhöjning av TSH över den övre normala gränsen eller reducerad fritt T4 under den nedre normalgränsen eller båda, utan närvaro av kliniska symtom på hypotyreos. Klinisk hypotyreos definieras som förekomsten av biokemiska avvikelser i sköldkörtelfunktionen på samma sätt som definieras för biokemisk hypotyreos tillsammans med närvaron av kliniska symtom på hypotyreos. De som visar sig ha klinisk hypotyreos kommer att få tyroxintillskott som börjar med 50 mikrogram dagligen med upprepade serumtester för sköldkörtelfunktion 2 till 3 månader senare följt av dostitrering om nödvändigt, sedan var 6:e ​​till 12:e månad därefter när den terapeutiska dosen uppnåtts.

Univariabel och multivariabel binär logistisk regression kommer att utföras för dosimetriska prediktorer för biokemisk och klinisk hypotyreos. Alla statistiska analyser kommer att utföras av Statistical Package for Social Sciences (SPSS) och statistisk signifikans definieras som p-värde <0,05 (dubbelsidig).