Hipotiroidismo posterior a la radiación después de IMRT para el carcinoma nasofaríngeo

Los pacientes elegibles incluyen aquellos con carcinoma nasofaríngeo (NPC) no metastásico no tratado previamente que recibirán solo un curso de IMRT radical con o sin quimioterapia adjunta para su NPC como tratamiento curativo. Se excluyen los pacientes que tienen antecedentes de trastornos de la tiroides, trastornos de la hipófisis, cirugía tiroidea previa o antecedentes de fármacos como tiroxina (T4) o triyodotironina (T3). También se excluyen los pacientes que tienen antecedentes de radioterapia en otras áreas. Las investigaciones previas al tratamiento y el estudio incluyen hematología sérica, bioquímica, anticuerpos contra el antígeno de la cápside viral (VCA) y el antígeno temprano (EA) del virus de Epstein-Barr (EBV), fabricación de yeso termoplástico personalizado para la cabeza y el cuello para la tomografía computarizada (TC) mejorada con contraste posterior. exploración de la región de la cabeza y el cuello hasta la región torácica media en la posición de tratamiento de IMRT con un grosor de 3 mm, así como imágenes de resonancia magnética (IRM) mejoradas con gadolinio en secuencia T1, secuencia T2 y de la región de la cabeza y el cuello mediante un 3 -escáner tesla con las imágenes co-registradas con las imágenes de CT de cabeza y cuello de planificación para la delineación detallada de objetivos y órganos en riesgo (OAR) y la planificación de IMRT. También se realizará una tomografía computarizada con contraste del tórax y el abdomen por separado para descartar metástasis a distancia.

Los volúmenes tumorales brutos tanto del tumor primario (GTV-P) como de los ganglios cervicales afectados radiológicamente (GTV-N) se describen en las imágenes de TC de planificación con la ayuda de imágenes de RM co-registradas. Posteriormente, se generan el volumen objetivo clínico (CTV-70) y el volumen objetivo de planificación que contiene CTV-70 con un margen de 3 mm (PTV-70) para tener en cuenta la propagación microscópica de la enfermedad, los movimientos corporales fisiológicos y los errores de configuración, respectivamente. Otro CTV-66 que abarca las áreas de alto riesgo, incluida la mitad posterior de los senos maxilares, las cavidades nasales, los espacios parafaríngeos, las apófisis estiloides, el basioccipucio, el basiesfenoides, el clivus, los agujeros redondos y ovales, las fosas pterigopalatinas, las fisuras pterigomaxilares, las También se contornea fisuras orbitarias, senos cavernosos y estaciones nodales de nivel Ib y nivel V. Un PTV-66 correspondiente con un margen de 3 mm que abarca el CTV-66 se crea mediante operaciones booleanas del sistema de planificación de tratamiento que también se utiliza para la optimización y planificación de IMRT. Todos los OAR, incluidos el tronco encefálico, la médula espinal, los globos oculares, los nervios ópticos, el quiasma óptico, los lentes, las articulaciones temporomandibulares, los lóbulos temporales, los nervios auditivos, la cóclea, la mandíbula, la cavidad oral, la laringe, las glándulas parótidas, los vestíbulos, la hipófisis y la tiroides se deben contornear manualmente. Durante la optimización de IMRT, la dosis máxima de tronco encefálico, nervios ópticos y quiasma debe ser <=54 Gy (permitiendo 0,1 cc de tronco encefálico <60 Gy) y médula espinal <=45 Gy (permitiendo 0,1 cc de médula espinal <48 Gy). También se harán esfuerzos para limitar la dosis media de las glándulas parótidas a 26 Gy siempre que sea posible y la dosis para los lentes y los lóbulos temporales tan bajas como sea razonablemente posible sin comprometer la cobertura de la dosis para los PTV. No se aplicará ninguna restricción de dosis a la tiroides y la hipófisis durante la optimización de todos los planes de IMRT.

El sistema de planificación de tratamiento Eclipse generará un plan de IMRT de 7 a 9 campos entregado mediante la técnica de paso y disparo con un acelerador lineal de 6 megavoltaje. Se prescribió una dosis total de 70 Gy y 66 Gy a PTV-70 y PTV-66 respectivamente, todas en 33 a 35 fracciones durante 6,5 a 7 semanas mediante la técnica de radioterapia acelerada simultánea (SMART). Se irradió todo el cuello con IMRT y no se observó ningún campo anterior coincidente con la parte inferior del cuello. Esta ha sido la prescripción y práctica estándar en nuestra institución durante los últimos 10 años. La verificación posicional con imágenes a bordo se realizó antes del comienzo de la IMRT. Se repitió nuevamente diariamente inmediatamente antes de las primeras 3 fracciones de IMRT y luego semanalmente durante todo el curso de IMRT, para rastrear cualquier desplazamiento anteroposterior y lateral del cuerpo.

A todos los pacientes se les realizaron biopsias nasofaríngeas de rutina en 6 sitios a las 8 semanas después de la IMRT para confirmar la remisión clínica local. Se realizaron biopsias nasofaríngeas repetidas a las 10 y 12 semanas después de la IMRT si aún se observaban células tumorales residuales en biopsias nasofaríngeas previas posteriores a la IMRT. Se administraría radioterapia adicional en forma de braquiterapia intracavitaria, radioterapia estereotáctica o IMRT si los pacientes desarrollaran persistencia local 12 semanas después de la IMRT. Para los pacientes con remisión clínica local confirmada, recibieron seguimiento clínico regular y vigilancia por imágenes cada 3 a 4 meses durante el primer año después de la IMRT, luego cada 4 a 6 meses durante el segundo y tercer año y luego anualmente para monitorear cualquier tratamiento. -Complicaciones crónicas y recaídas relacionadas. Se programarán análisis de sangre para pruebas de función tiroidea que incluyen T4 libre y hormona estimulante de la tiroides (TSH) al menos una vez al año para controlar el hipotiroidismo posterior a la IMRT. El hipotiroidismo bioquímico se define como la elevación de TSH por encima del límite superior normal o la reducción de T4 libre por debajo del límite inferior normal o ambos, sin la presencia de síntomas clínicos de hipotiroidismo. El hipotiroidismo clínico se define como la presencia de anomalías bioquímicas de la función tiroidea iguales a las definidas para el hipotiroidismo bioquímico junto con la presencia de síntomas clínicos de hipotiroidismo. Aquellos que tengan hipotiroidismo clínico recibirán un suplemento de tiroxina comenzando con 50 microgramos diarios con pruebas repetidas de la función tiroidea en suero 2 a 3 meses después, seguido de una titulación de la dosis si es necesario, luego cada 6 a 12 meses a partir de entonces cuando se alcance la dosis terapéutica.

Se realizará regresión logística binaria univariable y multivariable para predictores dosimétricos de hipotiroidismo bioquímico y clínico. Todos los análisis estadísticos se realizarán mediante Statistical Package for Social Sciences (SPSS) y la significación estadística se define como un valor de p <0,05 (bilateral).