Ipotiroidismo post-radiazione dopo IMRT per carcinoma nasofaringeo

I pazienti eleggibili includono quelli con carcinoma rinofaringeo (NPC) non metastatico precedentemente non trattato che riceveranno un solo ciclo di IMRT radicale con o senza chemioterapia aggiuntiva per il loro NPC come trattamento curativo. Sono esclusi i pazienti che hanno una storia di qualsiasi disturbo della tiroide, disturbi ipofisari, precedente intervento chirurgico alla tiroide o una storia di tiroxina (T4) o triiodotironina (T3). Sono esclusi anche i pazienti che hanno una storia di radioterapia in altre aree. Le indagini e il workup pretrattamento includono ematologia sierica, biochimica, anticorpi contro l'antigene del capside virale (VCA) e l'antigene precoce (EA) del virus di Epstein-Barr (EBV), fabbricazione di un calco termoplastico personalizzato della testa e del collo per la successiva tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (CT) scansione della regione della testa e del collo fino alla regione medio-toracica in posizione di trattamento IMRT con uno spessore di 3 mm, nonché sequenza T1, sequenza T2 e risonanza magnetica (MRI) con gadolinio della regione della testa e del collo mediante un 3 -tesla scanner con le immagini co-registrate con la pianificazione delle immagini TC della testa e del collo per la delineazione dettagliata del bersaglio e dell'organo a rischio (OAR) e la pianificazione IMRT. Verrà inoltre eseguita una scansione TC separata con mezzo di contrasto del torace e dell'addome per escludere metastasi a distanza.

I volumi tumorali lordi sia del tumore primario (GTV-P) che dei linfonodi cervicali radiologicamente coinvolti (GTV-N) sono delineati sulle immagini TC di pianificazione con l'ausilio di immagini MRI co-registrate. Successivamente vengono generati il ​​volume target clinico (CTV-70) e il volume target di pianificazione contenente CTV-70 con un margine di 3 mm (PTV-70) per tenere conto rispettivamente della diffusione microscopica della malattia, dei movimenti fisiologici del corpo e degli errori di impostazione. Un altro CTV-66 che comprende le aree ad alto rischio tra cui la metà posteriore dei seni mascellari, cavità nasali, spazi parafaringei, processi stiloidei, basi-occipite, basi-sfenoidale, clivus, forame rotondo e ovale, fosse pterigopalatine, fessure pterigomascellari, infra- Anche le fessure orbitali, i seni cavernosi e le stazioni nodali di livello Ib e V sono sagomate. Un corrispondente PTV-66 con un margine di 3 mm che comprende CTV-66 viene creato mediante operazioni booleane del sistema di pianificazione del trattamento che viene utilizzato anche per l'ottimizzazione e la pianificazione IMRT. Tutti i remi compresi tronco encefalico, midollo spinale, globi, nervi ottici, chiasma ottico, lenti, articolazioni temporo-mandibolari, lobi temporali, nervi uditivi, coclee, mandibola, cavità orale, laringe, ghiandole parotidi, vestiboli, ipofisi e tiroide devono essere modellati manualmente. Durante l'ottimizzazione IMRT, la dose massima di tronco encefalico, nervi ottici e chiasma deve essere <=54 Gy (consentendo 0,1 cc di tronco cerebrale <60 Gy) e midollo spinale <=45 Gy (consentendo 0,1 cc di midollo spinale <48 Gy). Verranno inoltre compiuti sforzi per limitare la dose media delle ghiandole parotidi a 26 Gy quando possibile e la dose al cristallino e ai lobi temporali al livello più basso ragionevolmente raggiunto senza compromettere la copertura della dose ai PTV. Nessun vincolo di dose deve essere dato alla tiroide e all'ipofisi durante l'ottimizzazione di tutti i piani IMRT.

Un piano IMRT da 7 a 9 campi fornito mediante tecnica step-and-shoot con un acceleratore lineare da 6 megavoltaggio sarà generato dal sistema di pianificazione del trattamento Eclipse. Una dose totale di 70 Gy e 66 Gy è stata prescritta rispettivamente a PTV-70 e PTV-66, tutte in 33-35 frazioni nell'arco di 6,5-7 settimane mediante tecnica di radioterapia accelerata simultanea (SMART). L'intero collo è stato irradiato con IMRT e non è stato notato alcun campo anteriore corrispondente alla parte inferiore del collo. Questa è stata la prescrizione e la pratica standard nel nostro istituto negli ultimi 10 anni. La verifica della posizione con l'imaging a bordo è stata eseguita prima dell'inizio dell'IMRT. È stato ripetuto di nuovo giornalmente immediatamente prima delle prime 3 frazioni di IMRT e successivamente settimanalmente durante l'intero corso di IMRT, per tracciare eventuali spostamenti anteroposteriori e laterali del corpo.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsie rinofaringee di routine a 6 siti a 8 settimane dopo l'IMRT per confermare la remissione clinica locale. Biopsie rinofaringee ripetute sono state eseguite a 10 settimane e 12 settimane dopo l'IMRT se erano ancora osservate cellule tumorali residue nelle precedenti biopsie rinofaringee post-IMRT. La radioterapia aggiuntiva sotto forma di brachiterapia intracavitaria, radioterapia stereotassica o IMRT verrebbe somministrata se i pazienti sviluppassero una persistenza locale a 12 settimane dopo l'IMRT. Per i pazienti con conferma di remissione clinica locale, hanno ricevuto un regolare follow-up clinico e sorveglianza delle immagini ogni 3-4 mesi per il 1° anno dopo l'IMRT, quindi ogni 4-6 mesi per il 2° e 3° anno e successivamente ogni anno per monitorare eventuali trattamenti complicanze croniche correlate e recidiva. Gli esami del sangue per i test di funzionalità tiroidea, inclusi T4 libero e ormone stimolante la tiroide (TSH), saranno organizzati almeno una volta all'anno per monitorare l'ipotiroidismo post-IMRT. L'ipotiroidismo biochimico è definito come un aumento del TSH al di sopra del limite normale superiore o una riduzione del T4 libero al di sotto del limite normale inferiore o entrambi, senza la presenza di sintomi clinici di ipotiroidismo. L'ipotiroidismo clinico è definito come la presenza di anomalie biochimiche della funzione tiroidea identiche a quelle definite per l'ipotiroidismo biochimico insieme alla presenza di sintomi clinici dell'ipotiroidismo. Coloro che presentano ipotiroidismo clinico riceveranno un supplemento di tiroxina a partire da 50 microgrammi al giorno con ripetuti test di funzionalità tiroidea sierica 2 o 3 mesi dopo, seguiti da titolazione della dose se necessario, quindi ogni 6-12 mesi dopo quando è stato raggiunto il dosaggio terapeutico.

Verranno eseguite regressioni logistiche binarie univariabili e multivariabili per predittori dosimetrici di ipotiroidismo biochimico e clinico. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite da Statistical Package for Social Sciences (SPSS) e la significatività statistica è definita come valore p <0,05 (a due code).