Hipotireoidismo pós-radiação após IMRT para carcinoma de nasofaringe

Os pacientes elegíveis incluem aqueles com carcinoma nasofaríngeo não metastático (NPC) não tratado anteriormente que receberão apenas um curso de IMRT radical com ou sem quimioterapia adjuvante para seu NPC como tratamento curativo. Pacientes com histórico de quaisquer distúrbios da tireoide, distúrbios da hipófise, cirurgia anterior da tireoide ou histórico de uso de tiroxina (T4) ou triiodotironina (T3) são excluídos. Pacientes com histórico de radioterapia para outras áreas também são excluídos. Investigações e exames pré-tratamento incluem hematologia sérica, bioquímica, anticorpos contra o vírus Epstein-Barr (EBV), antígeno do capsídeo viral (VCA) e antígeno inicial (EA), fabricação de moldes termoplásticos personalizados de cabeça e pescoço para posterior tomografia computadorizada (TC) com contraste. varredura da região da cabeça e pescoço até a região torácica média na posição de tratamento IMRT com 3 mm de espessura, bem como sequência T1, sequência T2 e ressonância magnética (MRI) com gadolínio da região da cabeça e pescoço por um 3 -scanner Tesla com as imagens co-registradas com as imagens de TC de cabeça e pescoço de planejamento para delineamento detalhado de alvos e órgãos em risco (OAR) e planejamento de IMRT. Uma tomografia computadorizada separada com contraste do tórax e abdome também será realizada para descartar a metástase à distância.

Os volumes tumorais brutos do tumor primário (GTV-P) e dos linfonodos cervicais envolvidos radiologicamente (GTV-N) são delineados nas imagens de TC de planejamento com o auxílio de imagens de RM co-registradas. Posteriormente, o volume alvo clínico (CTV-70) e o volume alvo de planejamento contendo CTV-70 com uma margem de 3 mm (PTV-70) são gerados para levar em consideração a disseminação microscópica da doença, os movimentos corporais fisiológicos e os erros de configuração, respectivamente. Outro CTV-66 abrangendo as áreas de alto risco, incluindo a metade posterior dos seios maxilares, cavidades nasais, espaços parafaríngeos, processos estilóides, basi-occipício, basi-esfenóide, clivus, forames rotunda e oval, fossas pterigopalatinas, fissuras pterigomaxilar, infra- fissuras orbitárias, seios cavernosos e estações nodais nível Ib e nível V também é contornado. Um PTV-66 correspondente com uma margem de 3 mm abrangendo CTV-66 é criado por operações booleanas do sistema de planejamento de tratamento, que também é usado para otimização e planejamento de IMRT. Todos os OARs, incluindo tronco cerebral, medula espinhal, globos, nervos ópticos, quiasma óptico, lentes, articulações temporomandibulares, lobos temporais, nervos auditivos, cócleas, mandíbula, cavidade oral, laringe, glândulas parótidas, vestíbulos, hipófise e tireóide devem ser contornados manualmente. Durante a otimização IMRT, a dose máxima de tronco cerebral, nervos ópticos e quiasma deve ser <= 54 Gy (permitindo 0,1 cc de tronco cerebral <60 Gy) e medula espinhal <= 45 Gy (permitindo 0,1 cc de medula espinhal <48 Gy). Esforços também serão feitos para limitar a dose média das glândulas parótidas a 26 Gy sempre que possível e a dose para as lentes e lobos temporais o mais baixo possível sem comprometer a cobertura da dose para os PTVs. Nenhuma restrição de dose deve ser aplicada à tireoide e à hipófise durante a otimização de todos os planos de IMRT.

Um plano de IMRT de 7 a 9 campos fornecido pela técnica passo a passo com um acelerador linear de 6 megavoltagens será gerado pelo Sistema de Planejamento de Tratamento Eclipse. Uma dose total de 70 Gy e 66 Gy foi prescrita para PTV-70 e PTV-66, respectivamente, todos em 33 a 35 frações durante 6,5 a 7 semanas pela técnica de radioterapia acelerada simultânea (SMART). Todo o pescoço foi irradiado com IMRT e nenhum campo anterior compatível com a parte inferior do pescoço foi observado. Esta tem sido a prescrição e prática padrão em nossa instituição nos últimos 10 anos. A verificação posicional com imagens a bordo foi realizada antes do início da IMRT. Foi repetido novamente diariamente imediatamente antes das 3 primeiras frações de IMRT e depois semanalmente durante todo o curso de IMRT, para rastrear qualquer deslocamento anteroposterior e lateral do corpo.

Todos os pacientes tiveram biópsias nasofaríngeas de rotina em 6 locais 8 semanas após a IMRT para confirmar a remissão clínica local. Biópsias nasofaríngeas repetidas foram realizadas em 10 semanas e 12 semanas após a IMRT se células tumorais residuais ainda fossem observadas em biópsias nasofaríngeas pós-IMRT anteriores. Radioterapia adicional na forma de braquiterapia intracavitária, radioterapia estereotáxica ou IMRT seria administrada se os pacientes desenvolvessem persistência local 12 semanas após a IMRT. Para pacientes com remissão clínica local confirmada, eles receberam acompanhamento clínico regular e vigilância por imagem a cada 3 a 4 meses no 1º ano após a IMRT, depois a cada 4 a 6 meses no 2º e 3º ano e anualmente depois para monitorar qualquer tratamento relacionadas com complicações crônicas e recaídas. Exames de sangue para testes de função da tireoide, incluindo T4 livre e hormônio estimulante da tireoide (TSH), serão agendados pelo menos uma vez por ano para monitorar o hipotireoidismo pós-IMRT. O hipotireoidismo bioquímico é definido como elevação do TSH acima do limite superior normal ou T4 livre reduzido abaixo do limite inferior normal ou ambos, sem a presença de sintomas clínicos de hipotireoidismo. O hipotireoidismo clínico é definido como a presença de anormalidades bioquímicas da função tireoidiana iguais às definidas para o hipotireoidismo bioquímico, juntamente com a presença de sintomas clínicos de hipotireoidismo. Aqueles que apresentam hipotireoidismo clínico receberão suplemento de tiroxina começando com 50 microgramas diários com testes repetidos de função tireoidiana sérica 2 a 3 meses depois, seguidos de titulação da dose, se necessário, e depois a cada 6 a 12 meses, quando a dosagem terapêutica for atingida.

Regressão logística binária univariada e multivariada será realizada para preditores dosimétricos de hipotireoidismo bioquímico e clínico. Todas as análises estatísticas serão realizadas pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) e a significância estatística é definida como p-valor <0,05 (bilateral).