Постлучевой гипотиреоз после IMRT по поводу рака носоглотки

Подходящие пациенты включают пациентов с ранее нелеченной неметастатической карциномой носоглотки (НГЛ), которые получат только один курс радикальной IMRT с дополнительной химиотерапией или без нее в качестве лечебного лечения. Исключаются пациенты, имеющие в анамнезе какие-либо заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза, предшествующие операции на щитовидной железе или прием тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3) в анамнезе. Также исключаются пациенты, у которых в анамнезе проводилась лучевая терапия других областей. Предварительные исследования и обследование включают гематологию сыворотки, биохимию, определение антител против вируса Эпштейна-Барр (EBV), вирусного капсидного антигена (VCA) и раннего антигена (EA), изготовление индивидуальной термопластической повязки головы и шеи для последующей компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. сканирование области головы и шеи до середины грудной клетки в положении для лечения IMRT толщиной 3 мм, а также T1-последовательность, T2-последовательность и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием гадолинием (МРТ) области головы и шеи на 3 -тесла-сканер с изображениями, совмещенными с планирующими КТ-изображениями головы и шеи для детального разграничения целей и органов риска (OAR) и планирования IMRT. Также будет выполнена отдельная КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением, чтобы исключить отдаленные метастазы.

Объемы макроскопической опухоли как первичной опухоли (GTV-P), так и рентгенологически пораженных шейных узлов (GTV-N) очерчены на плановых КТ-изображениях с помощью совместно зарегистрированных МРТ-изображений. Затем создается клинический целевой объем (CTV-70) и плановый целевой объем, содержащий CTV-70 с запасом 3 мм (PTV-70), с учетом микроскопического распространения заболевания, физиологических движений тела и ошибок настройки соответственно. Другой CTV-66 охватывает области высокого риска, включая заднюю половину верхнечелюстных пазух, полости носа, парафарингеальные пространства, шиловидные отростки, основание затылка, основание клиновидной кости, скат, круглое и овальное отверстия, крылонебные ямки, крыловидно-верхнечелюстные щели, инфра- Также оконтурены глазничные щели, кавернозные синусы и узловые станции уровней Ib и V. Соответствующий PTV-66 с отступом 3 мм, охватывающий CTV-66, создается логическими операциями системы планирования лечения, которая также используется для оптимизации и планирования IMRT. Все ОАР, включая ствол головного мозга, спинной мозг, глазные яблоки, зрительные нервы, перекрест зрительных нервов, хрусталики, височно-нижнечелюстные суставы, височные доли, слуховые нервы, улитки, нижние челюсти, ротовую полость, гортань, околоушные железы, преддверия, гипофиз и щитовидную железу, должны быть контурированы вручную. Во время оптимизации IMRT максимальная доза для ствола мозга, зрительных нервов и хиазмы должна быть <=54 Гр (допускается 0,1 см3 ствола мозга <60 Гр) и спинного мозга <=45 Гр (допускается 0,1 см3 спинного мозга <48 Гр). Будут также предприняты усилия по ограничению средней дозы на околоушные железы до 26 Гр, когда это возможно, и дозе на хрусталики и височные доли настолько низкой, насколько это возможно, без ущерба для охвата дозой для PTV. Во время оптимизации всех планов IMRT не следует ограничивать дозу для щитовидной железы и гипофиза.

Системой планирования лечения Eclipse будет создан план IMRT с 7–9 полями, выполненный методом «шаг-и-снимок» с линейным ускорителем на 6 мегавольт. Суммарная доза 70 Гр и 66 Гр была назначена PTV-70 и PTV-66 соответственно, все в 33-35 фракциях в течение 6,5-7 недель методом одновременной ускоренной лучевой терапии (SMART). Вся шея была облучена с помощью IMRT, и не было отмечено совпадения переднего поля с нижней частью шеи. Это стандартное предписание и практика в нашем учреждении в течение последних 10 лет. Позиционная проверка с бортовой визуализацией была выполнена до начала IMRT. Это повторялось снова ежедневно непосредственно перед первыми 3 фракциями IMRT, а затем еженедельно в течение всего курса IMRT для отслеживания любых переднезадних и боковых смещений тела.

Всем пациентам была проведена стандартная биопсия носоглотки в 6 точках через 8 недель после IMRT для подтверждения локальной клинической ремиссии. Повторные биопсии носоглотки выполнялись через 10 недель и 12 недель после IMRT, если остаточные опухолевые клетки все еще наблюдались в предыдущих биопсиях носоглотки после IMRT. Дополнительная лучевая терапия в виде внутриполостной брахитерапии, стереотаксической лучевой терапии или IMRT будет назначена, если у пациентов разовьется локальная персистенция через 12 недель после IMRT. Для пациентов, у которых была подтверждена локальная клиническая ремиссия, они регулярно проходили клиническое наблюдение и визуализационное наблюдение каждые 3-4 месяца в течение 1-го года после IMRT, затем каждые 4-6 месяцев в течение 2-го и 3-го года и ежегодно после этого для мониторинга любого лечения. связанные с хроническими осложнениями и рецидивами. Анализы крови для проверки функции щитовидной железы, включая свободный Т4 и тиреотропный гормон (ТТГ), будут проводиться не реже одного раза в год для мониторинга гипотиреоза после IMRT. Биохимический гипотиреоз определяется либо как повышение уровня ТТГ выше верхней границы нормы, либо как снижение свободного Т4 ниже нижней границы нормы, либо и то, и другое, без наличия клинических симптомов гипотиреоза. Клинический гипотиреоз определяется как наличие биохимических нарушений функции щитовидной железы, таких же, как и при биохимическом гипотиреозе, вместе с наличием клинических симптомов гипотиреоза. Те, у кого обнаружен клинический гипотиреоз, будут получать добавку тироксина, начиная с 50 мкг в день, с повторными тестами функции щитовидной железы в сыворотке через 2–3 месяца с последующим титрованием дозы, если необходимо, а затем каждые 6–12 месяцев после достижения терапевтической дозы.

Для дозиметрических предикторов биохимического и клинического гипотиреоза будет выполнена одномерная и многомерная бинарная логистическая регрессия. Весь статистический анализ будет выполняться Статистическим пакетом для социальных наук (SPSS), а статистическая значимость определяется как p-значение <0,05 (двустороннее).