Post-stråling hypothyroidisme etter IMRT for nasofaryngealt karsinom

Kvalifiserte pasienter inkluderer de med tidligere ubehandlet ikke-metastatisk nasofaryngealt karsinom (NPC) som vil motta kun ett kur med radikal IMRT med eller uten tilleggskjemoterapi for deres NPC som kurativ behandling. Pasienter som har en historie med skjoldbruskkjertellidelser, hypofyselidelser, tidligere skjoldbruskkjerteloperasjoner eller medikamenthistorie med tyroksin (T4) eller trijodtyronin (T3) er ekskludert. Pasienter som har en historie med strålebehandling til andre områder er også ekskludert. Forbehandlingsundersøkelser og opparbeidelse inkluderer serumhematologi, biokjemi, antistoffer mot Epstein-Barr-virus (EBV) viralt kapsidantigen (VCA) og tidlig antigen (EA), fabrikasjon av tilpasset hode- og nakke termoplastisk gips for påfølgende kontrastforsterket datatomografi (CT) skanning av hode- og nakkeregionen ned til midten av thoraxregionen i IMRT-behandlingsposisjon med 3 mm tykkelse, samt T1-sekvens, T2-sekvens og gadoliniumforsterket magnetisk resonansavbildning (MRI) av hode- og nakkeregionen med en 3 -tesla-skanner med bildene samregistrert med planleggingen av hode- og nakke-CT-bilder for detaljert mål- og organ-at-risk (OAR) avgrensning og IMRT-planlegging. Det vil også bli utført en separat kontrastforsterket CT-skanning av thorax og abdomen for å utelukke fjernmetastaser.

Brutto tumorvolumer av både primærtumoren (GTV-P) og de radiologisk involverte cervical nodene (GTV-N) er skissert på planleggings-CT-bildene ved hjelp av samregistrerte MR-bilder. Deretter genereres klinisk målvolum (CTV-70) og planleggingsmålvolum som inneholder CTV-70 med 3 mm margin (PTV-70) for å ta hensyn til henholdsvis mikroskopisk sykdomsspredning, fysiologiske kroppsbevegelser og oppsettsfeil. En annen CTV-66 som omfatter høyrisikoområdene, inkludert den bakre halvdelen av maksillære bihuler, nesehuler, parafaryngeale rom, styloide prosesser, basi-occiput, basi-sphenoid, clivus, foramina rotunda og ovale, pterygopalatine fossae, pterygomaxillary orbitale sprekker, kavernøse bihuler og nivå Ib og nivå V nodalstasjoner er også konturert. En tilsvarende PTV-66 med 3 mm margin som omfatter CTV-66 er skapt av boolske operasjoner av behandlingsplanleggingssystemet som også brukes til IMRT-optimalisering og planlegging. Alle OAR inkludert hjernestamme, ryggmarg, glober, optiske nerver, optisk chiasme, linser, temporomandibulære ledd, tinninglapper, hørselsnerver, sneglene, underkjeven, munnhulen, strupehodet, parotiskjertlene, vestibulene, hypofysen og skjoldbruskkjertelen skal kontureres manuelt. Under IMRT-optimalisering må den maksimale dosen av hjernestamme, optiske nerver og chiasme være <=54 Gy (tillater 0,1cc hjernestamme <60 Gy) og ryggmarg <=45 Gy (tillater 0,1cc ryggmarg <48 Gy). Det vil også gjøres innsats for å begrense gjennomsnittlig dose av parotiskjertler til 26 Gy når det er mulig, og dose til linsene og tinninglappene så lavt som rimelig oppnås uten å kompromittere dosedekningen til PTV-ene. Ingen dosebegrensning skal gis til skjoldbruskkjertelen og hypofysen under optimalisering av alle IMRT-planer.

En 7- til 9-felts IMRT-plan levert med step-and-shoot-teknikk med en 6-megavoltage lineær akselerator vil bli generert av Eclipse Treatment Planning System. En total dose på 70 Gy og 66 Gy ble foreskrevet til henholdsvis PTV-70 og PTV-66, alle i 33 til 35 fraksjoner over 6,5 til 7 uker ved hjelp av simultan akselerert strålebehandlingsteknikk (SMART). Hele halsen ble bestrålt med IMRT, og det ble ikke observert samsvarende fremre felt til nedre hals. Dette har vært standard resept og praksis i vår institusjon de siste 10 årene. Posisjonell verifisering med bildebehandling om bord ble utført før IMRT-start. Det ble gjentatt igjen daglig umiddelbart før de første 3 fraksjonene av IMRT og deretter ukentlig etterpå under hele IMRT-forløpet, for å spore eventuelle anteroposteriore og laterale kroppsforskyvninger.

Alle pasientene hadde rutinemessige 6-steds nasofaryngeale biopsier 8 uker etter IMRT for å bekrefte lokal klinisk remisjon. Gjentatte nasofaryngeale biopsier ble utført 10 uker og 12 uker etter IMRT hvis gjenværende tumorceller fortsatt ble observert i tidligere post-IMRT nasofaryngeale biopsier. Ytterligere strålebehandling i form av intrakavitær brachyterapi, stereotaktisk strålebehandling eller IMRT vil bli gitt dersom pasienter utviklet lokal persistens 12 uker etter IMRT. For pasienter som ble bekreftet å være lokal klinisk remisjon, fikk de regelmessig klinisk oppfølging og bildeovervåking hver 3. til 4. måned det første året etter IMRT, deretter hver 4. til 6. måned i det 2. og 3. året og årlig etterpå for å overvåke for eventuell behandling -relaterte kroniske komplikasjoner og tilbakefall. Blodprøver for skjoldbruskkjertelfunksjonstester inkludert gratis T4 og thyreoideastimulerende hormon (TSH) vil bli arrangert minst én gang årlig for å overvåke post-IMRT hypotyreose. Biokjemisk hypotyreose er definert som enten økning av TSH over øvre normalgrense eller redusert fritt T4 under nedre normalgrense eller begge deler, uten tilstedeværelse av kliniske symptomer på hypotyreose. Klinisk hypotyreose er definert som tilstedeværelsen av biokjemiske abnormiteter i skjoldbruskkjertelfunksjonen på samme måte som definert for biokjemisk hypotyreose sammen med tilstedeværelsen av kliniske symptomer på hypotyreose. De som viser seg å ha klinisk hypotyreose vil motta tyroksintilskudd som starter med 50 mikrogram daglig med gjentatte serumtester for skjoldbruskkjertelen 2 til 3 måneder senere etterfulgt av dosetitrering om nødvendig, deretter hver 6. til 12. måned deretter når terapeutisk dosering ble nådd.

Univariabel og multivariabel binær logistisk regresjon vil bli utført for dosimetriske prediktorer for biokjemisk og klinisk hypotyreose. Alle statistiske analyser vil bli utført av Statistisk pakke for samfunnsvitenskap (SPSS) og statistisk signifikans er definert som p-verdi <0,05 (tosidig).