Hypothyreoïdie na bestraling na IMRT voor nasofarynxcarcinoom

In aanmerking komende patiënten zijn patiënten met niet eerder behandeld niet-gemetastaseerd nasofarynxcarcinoom (NPC) die slechts één kuur radicale IMRT met of zonder aanvullende chemotherapie zullen krijgen voor hun NPC als curatieve behandeling. Patiënten met een voorgeschiedenis van schildklieraandoeningen, hypofyseaandoeningen, eerdere schildklieroperaties of een voorgeschiedenis van thyroxine (T4) of triiodothyronine (T3) zijn uitgesloten. Patiënten met een voorgeschiedenis van radiotherapie naar andere gebieden zijn ook uitgesloten. Voorbehandelingsonderzoeken en opwerking omvatten serumhematologie, biochemie, antilichamen tegen het Epstein-Barr-virus (EBV), viraal capside-antigeen (VCA) en vroeg antigeen (EA), fabricage van op maat gemaakte thermoplastische hoofd- en nekverbanden voor daaropvolgende contrastversterkte computertomografie (CT) scan van het hoofd-halsgebied tot aan het midden-thoracale gebied in IMRT-behandelingspositie met een dikte van 3 mm, evenals T1-sequentie, T2-sequentie en gadolinium-versterkte magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van het hoofd-halsgebied met een 3 -tesla-scanner met de beelden samen geregistreerd met de geplande CT-beelden van het hoofd en de nek voor gedetailleerde afbakening van doelen en organen die risico lopen (OAR) en IMRT-planning. Ook wordt een aparte contrastversterkte CT-scan van thorax en abdomen gemaakt om metastasen op afstand uit te sluiten.

De bruto tumorvolumes van zowel de primaire tumor (GTV-P) als de radiologisch betrokken cervicale knooppunten (GTV-N) worden geschetst op de geplande CT-beelden met behulp van co-geregistreerde MRI-beelden. Vervolgens worden het klinische doelvolume (CTV-70) en het planningsdoelvolume met CTV-70 met een marge van 3 mm (PTV-70) gegenereerd om respectievelijk rekening te houden met de microscopische ziekteverspreiding, fysiologische lichaamsbewegingen en instellingsfouten. Een andere CTV-66 omvat de gebieden met een hoog risico, waaronder de achterste helft van de maxillaire sinussen, neusholten, parafaryngeale ruimtes, styloïde processen, basi-occiput, basi-sphenoid, clivus, foramina rotunda en ovale, pterygopalatine fossae, pterygomaxillaire fissuren, infra- orbitale fissuren, caverneuze sinussen en knooppunten van niveau Ib en niveau V zijn ook gecontourd. Een overeenkomstige PTV-66 met een marge van 3 mm die CTV-66 omvat, wordt gemaakt door booleaanse bewerkingen van het behandelingsplanningssysteem dat ook wordt gebruikt voor IMRT-optimalisatie en -planning. Alle OAR's inclusief hersenstam, ruggenmerg, oogbollen, oogzenuwen, oogzenuw, lenzen, kaakgewrichten, slaapkwabben, gehoorzenuwen, slakkenhuis, onderkaak, mondholte, strottenhoofd, oorspeekselklieren, vestibules, hypofyse en schildklier moeten handmatig worden gevormd. Tijdens IMRT-optimalisatie moet de maximale dosis van hersenstam, oogzenuwen en chiasma <=54 Gy zijn (waarbij 0,1 cc hersenstam <60 Gy mogelijk is) en ruggenmerg <= 45 Gy (waarbij 0,1 cc ruggenmerg <48 Gy mogelijk is). Er zullen ook inspanningen worden geleverd om de gemiddelde dosis van de parotisklieren waar mogelijk te beperken tot 26 Gy en om de lenzen en temporaalkwabben zo laag mogelijk te doseren zonder de dosisdekking voor de PTV's in gevaar te brengen. Er mag geen dosisbeperking worden opgelegd aan de schildklier en hypofyse tijdens optimalisatie van alle IMRT-plannen.

Een IMRT-plan met 7 tot 9 velden, geleverd door step-and-shoot-techniek met een lineaire versneller van 6 megavoltage, wordt gegenereerd door het Eclipse Treatment Planning System. Een totale dosis van 70 Gy en 66 Gy werd voorgeschreven aan respectievelijk PTV-70 en PTV-66, allemaal in 33 tot 35 fracties gedurende 6,5 tot 7 weken door middel van gelijktijdige versnelde radiotherapietechniek (SMART). De hele nek werd bestraald met IMRT en er werd geen overeenkomend anterieur veld met de onderste nek opgemerkt. Dit is de afgelopen 10 jaar het standaardvoorschrift en de praktijk in onze instelling. Positieverificatie met ingebouwde beeldvorming werd uitgevoerd vóór aanvang van IMRT. Het werd opnieuw dagelijks herhaald direct voor de eerste 3 fracties van IMRT en daarna wekelijks gedurende de hele IMRT-kuur, om eventuele anteroposterieure en laterale lichaamsverplaatsingen op te sporen.

Alle patiënten ondergingen 8 weken na IMRT routinematige nasofaryngeale biopsieën op 6 plaatsen om lokale klinische remissie te bevestigen. Herhaalde nasofaryngeale biopsieën werden uitgevoerd op 10 weken en 12 weken na IMRT als er nog steeds tumorcellen werden waargenomen in eerdere post-IMRT nasofaryngeale biopsieën. Aanvullende bestralingstherapie in de vorm van intracavitaire brachytherapie, stereotactische bestralingstherapie of IMRT zou worden gegeven als patiënten 12 weken na IMRT lokale persistentie ontwikkelden. Voor patiënten waarvan werd bevestigd dat ze lokale klinische remissie waren, kregen ze regelmatige klinische follow-up en beeldvormingsbewaking om de 3 tot 4 maanden gedurende het eerste jaar na IMRT, vervolgens om de 4 tot 6 maanden voor het 2e en 3e jaar en daarna jaarlijks om te controleren op eventuele behandeling -gerelateerde chronische complicaties en terugval. Bloedonderzoek voor schildklierfunctietests, waaronder vrij T4 en schildklierstimulerend hormoon (TSH), zal ten minste eenmaal per jaar worden georganiseerd om hypothyreoïdie na IMRT te controleren. Biochemische hypothyreoïdie wordt gedefinieerd als een verhoging van TSH boven de bovengrens van de normaalwaarde of verlaagde vrije T4 onder de ondergrens van de normaalwaarde of beide, zonder de aanwezigheid van klinische symptomen van hypothyreoïdie. Klinische hypothyreoïdie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van biochemische afwijkingen van de schildklierfunctie, dezelfde als die gedefinieerd voor biochemische hypothyreoïdie, samen met de aanwezigheid van klinische symptomen van hypothyreoïdie. Degenen die klinische hypothyreoïdie blijken te hebben, zullen een thyroxinesupplement krijgen, beginnend met 50 microgram per dag, met herhaalde serum-schildklierfunctietests 2 tot 3 maanden later, indien nodig gevolgd door dosistitratie, daarna elke 6 tot 12 maanden wanneer de therapeutische dosering is bereikt.

Univariabele en multivariabele binaire logistische regressie zal worden uitgevoerd voor dosimetrische voorspellers van biochemische en klinische hypothyreoïdie. Alle statistische analyses worden uitgevoerd door Statistisch Pakket voor Sociale Wetenschappen (SPSS) en statistische significantie wordt gedefinieerd als p-waarde <0,05 (tweezijdig).