Niedoczynność tarczycy po radioterapii po IMRT z powodu raka nosogardzieli

Kwalifikujący się pacjenci to pacjenci z wcześniej nieleczonym rakiem nosowo-gardłowym bez przerzutów (NPC), którzy otrzymają tylko jeden cykl radykalnej IMRT z chemioterapią uzupełniającą lub bez chemioterapii dla ich NPC jako leczenie lecznicze. Wykluczeni są pacjenci, u których w wywiadzie występowały jakiekolwiek zaburzenia czynności tarczycy, przysadki mózgowej, przebyta operacja tarczycy lub przyjmowanie tyroksyny (T4) lub trójjodotyroniny (T3) w wywiadzie. Wykluczeni są również pacjenci, którzy w przeszłości byli poddawani radioterapii innych obszarów. Badania i obróbka przed leczeniem obejmują hematologię surowicy, biochemię, przeciwciała przeciwko wirusowemu antygenowi kapsydowemu (VCA) i wczesnemu antygenowi (EA) wirusa Epsteina-Barr (EBV), wytwarzanie dostosowanych odlewów termoplastycznych głowy i szyi do późniejszej tomografii komputerowej ze wzmocnieniem kontrastu (CT) skan obszaru głowy i szyi do połowy klatki piersiowej w pozycji do leczenia IMRT o grubości 3 mm, a także sekwencje T1, sekwencje T2 i rezonans magnetyczny (MRI) wzmocniony gadolinem obszaru głowy i szyi przez 3 -tesla skaner z obrazami współrejestrowanymi z planującymi obrazami TK głowy i szyi w celu szczegółowego określenia celu i narządów zagrożonych (OAR) oraz planowania IMRT. Wykonana zostanie również osobna tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem, aby wykluczyć odległe przerzuty.

Masywne objętości guza zarówno guza pierwotnego (GTV-P), jak i radiologicznie zajętych węzłów szyjnych (GTV-N) są nakreślone na planowanych obrazach TK za pomocą współrejestrowanych obrazów MRI. Następnie generowana jest docelowa objętość kliniczna (CTV-70) i ​​planowana objętość docelowa zawierająca CTV-70 z marginesem 3 mm (PTV-70) w celu uwzględnienia odpowiednio mikroskopijnego rozprzestrzeniania się choroby, fizjologicznych ruchów ciała i błędów ustawienia. Inny CTV-66 obejmuje obszary wysokiego ryzyka, w tym tylną połowę zatok szczękowych, jamy nosowe, przestrzenie przygardłowe, wyrostki rylcowate, podstawę potylicy, podstawę kości klinowej, stożek, otwór rotundowy i owalny, dół skrzydłowo-podniebienny, szczeliny skrzydłowo-szczękowe, konturowane są również szczeliny oczodołowe, zatoki jamiste oraz stacje węzłowe poziomu Ib i V. Odpowiedni PTV-66 z marginesem 3 mm obejmującym CTV-66 jest tworzony przez operacje boolowskie systemu planowania leczenia, który jest również używany do optymalizacji i planowania IMRT. Wszystkie wiosła, w tym pień mózgu, rdzeń kręgowy, gałki oczne, nerwy wzrokowe, skrzyżowanie nerwów wzrokowych, soczewki, stawy skroniowo-żuchwowe, płaty skroniowe, nerwy słuchowe, ślimaki, żuchwa, jama ustna, krtań, ślinianki przyuszne, przedsionki, przysadka mózgowa i tarczyca muszą być konturowane ręcznie. Podczas optymalizacji IMRT maksymalna dawka dla pnia mózgu, nerwów wzrokowych i skrzyżowania musi wynosić <=54 Gy (dopuszczając 0,1 cm3 do pnia mózgu <60 Gy) i rdzeń kręgowy <=45 Gy (pozwalając na 0,1 cm3 do rdzenia kręgowego <48 Gy). Podejmowane będą również starania, aby w miarę możliwości ograniczyć średnią dawkę na ślinianki przyuszne do 26 Gy oraz dawki na soczewki i płaty skroniowe tak niskie, jak to możliwe, bez uszczerbku dla zakresu dawki dla PTV. Podczas optymalizacji wszystkich planów IMRT nie należy ograniczać dawki dla tarczycy i przysadki.

Plan IMRT obejmujący 7 do 9 pól dostarczony techniką „krok i strzelaj” z 6-megawoltowym akceleratorem liniowym zostanie wygenerowany przez system planowania leczenia Eclipse. PTV-70 i PTV-66 przepisano całkowitą dawkę 70 Gy i 66 Gy, wszystkie w 33 do 35 frakcjach w ciągu 6,5 do 7 tygodni techniką równoczesnej przyspieszonej radioterapii (SMART). Napromieniowano całą szyję IMRT i nie stwierdzono dopasowania pola przedniego do dolnej części szyi. To była standardowa recepta i praktyka w naszej instytucji przez ostatnie 10 lat. Weryfikacja położenia za pomocą obrazowania pokładowego została przeprowadzona przed rozpoczęciem IMRT. Powtarzano to ponownie codziennie bezpośrednio przed pierwszymi 3 frakcjami IMRT, a następnie co tydzień podczas całego przebiegu IMRT, aby śledzić wszelkie przemieszczenia ciała w kierunku przednio-tylnym i bocznym.

U wszystkich pacjentów wykonano rutynowe biopsje jamy nosowo-gardłowej z 6 miejsc po 8 tygodniach od IMRT w celu potwierdzenia miejscowej remisji klinicznej. Powtórzone biopsje jamy nosowo-gardłowej wykonano po 10 tygodniach i 12 tygodniach po IMRT, jeśli resztkowe komórki nowotworowe były nadal obserwowane w poprzednich biopsjach jamy nosowo-gardłowej po IMRT. Dodatkowa radioterapia w postaci brachyterapii dojamowej, radioterapii stereotaktycznej lub IMRT byłaby podana, jeśli u pacjenta rozwinęła się miejscowa trwałość po 12 tygodniach od IMRT. Pacjenci, u których potwierdzono miejscową remisję kliniczną, byli poddawani regularnej obserwacji klinicznej i badaniu obrazowemu co 3 do 4 miesięcy przez pierwszy rok po IMRT, następnie co 4 do 6 miesięcy przez drugi i trzeci rok, a następnie co rok w celu monitorowania leczenia związane z przewlekłymi powikłaniami i nawrotami. Badania krwi pod kątem testów czynności tarczycy, w tym wolnej T4 i hormonu tyreotropowego (TSH), będą organizowane co najmniej raz w roku w celu monitorowania niedoczynności tarczycy po IMRT. Biochemiczną niedoczynność tarczycy definiuje się jako zwiększenie stężenia TSH powyżej górnej granicy normy lub zmniejszenie stężenia wolnej T4 poniżej dolnej granicy normy lub jedno i drugie, bez obecności klinicznych objawów niedoczynności tarczycy. Kliniczną niedoczynność tarczycy definiuje się jako obecność biochemicznych nieprawidłowości czynności tarczycy, takich samych jak określone dla biochemicznej niedoczynności tarczycy, wraz z obecnością klinicznych objawów niedoczynności tarczycy. Osoby, u których stwierdzono kliniczną niedoczynność tarczycy, będą otrzymywać suplement tyroksyny zaczynając od dawki 50 mikrogramów na dobę, z powtórnymi badaniami czynności tarczycy w surowicy po 2 do 3 miesiącach, po których nastąpi stopniowe zwiększanie dawki, a następnie co 6 do 12 miesięcy, gdy dawka terapeutyczna zostanie osiągnięta.

Jedno- i wielowymiarowa binarna regresja logistyczna zostanie przeprowadzona dla dozymetrycznych predyktorów biochemicznej i klinicznej niedoczynności tarczycy. Wszystkie analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przez Statistical Package for Social Sciences (SPSS), a istotność statystyczna jest zdefiniowana jako wartość p <0,05 (dwustronna).