Hypothyreose nach Bestrahlung nach IMRT bei Nasopharynxkarzinom

Zu den berechtigten Patienten gehören Patienten mit zuvor unbehandeltem, nicht metastasiertem Nasopharynxkarzinom (NPC), die nur einen radikalen IMRT-Zyklus mit oder ohne begleitende Chemotherapie für ihr NPC als kurative Behandlung erhalten. Patienten mit einer Vorgeschichte von Schilddrüsenerkrankungen, Hypophysenerkrankungen, einer früheren Schilddrüsenoperation oder einer Vorgeschichte von Thyroxin (T4) oder Trijodthyronin (T3) sind ausgeschlossen. Patienten, die eine Strahlentherapie in anderen Bereichen in der Vorgeschichte hatten, sind ebenfalls ausgeschlossen. Vorbehandlungsuntersuchungen und -aufarbeitung umfassen Serumhämatologie, Biochemie, Antikörper gegen Epstein-Barr-Virus (EBV), virales Capsid-Antigen (VCA) und frühes Antigen (EA), Anfertigung eines individuellen thermoplastischen Kopf- und Halsabdrucks für die anschließende kontrastverstärkte Computertomographie (CT) Scan der Kopf-Hals-Region bis zur mittleren Thoraxregion in IMRT-Behandlungsposition mit 3 mm Dicke, sowie T1-Sequenz, T2-Sequenz und gadoliniumverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) der Kopf-Hals-Region durch eine 3 -Tesla-Scanner mit den Bildern, die mit der Planung von Kopf- und Hals-CT-Bildern für eine detaillierte Ziel- und Organ-at-Risk (OAR)-Abgrenzung und IMRT-Planung koregistriert sind. Ein separater kontrastverstärkter CT-Scan des Thorax und des Abdomens wird ebenfalls durchgeführt, um Fernmetastasen auszuschließen.

Die Bruttotumorvolumina sowohl des Primärtumors (GTV-P) als auch der radiologisch befallenen zervikalen Knoten (GTV-N) werden auf den Planungs-CT-Bildern mit Hilfe von mitregistrierten MRT-Bildern skizziert. Anschließend werden das klinische Zielvolumen (CTV-70) und das Planungszielvolumen mit CTV-70 mit einem Rand von 3 mm (PTV-70) generiert, um die mikroskopische Krankheitsausbreitung, physiologische Körperbewegungen bzw. Einrichtungsfehler zu berücksichtigen. Ein weiteres CTV-66 umfasst die Bereiche mit hohem Risiko, einschließlich der hinteren Hälfte der Kieferhöhlen, Nasenhöhlen, parapharyngealen Räume, Processus styloideus, Basi-Occiput, Basi-Sphenoid, Clivus, Foramina Rotunda und Ovale, Fossae pterygopalatine, Fissuren pterygomaxillaris, Infra- orbitale Fissuren, Sinus cavernosus und Knotenstationen der Ebenen Ib und V werden ebenfalls konturiert. Ein entsprechendes PTV-66 mit einem Rand von 3 mm, der CTV-66 umfasst, wird durch boolesche Operationen des Behandlungsplanungssystems erstellt, das auch für die IMRT-Optimierung und -Planung verwendet wird. Alle OARs einschließlich Hirnstamm, Rückenmark, Bulbus, Sehnerven, Sehnerven, Linsen, Kiefergelenke, Schläfenlappen, Hörnerven, Cochleae, Unterkiefer, Mundhöhle, Kehlkopf, Ohrspeicheldrüsen, Vorhöfe, Hypophyse und Schilddrüse müssen manuell konturiert werden. Während der IMRT-Optimierung muss die maximale Dosis von Hirnstamm, Sehnerven und Chiasma <=54 Gy (erlaubt 0,1 cc Hirnstamm <60 Gy) und Rückenmark <=45 Gy (erlaubt 0,1 cc Rückenmark <48 Gy) sein. Es werden auch Anstrengungen unternommen, um die mittlere Dosis der Ohrspeicheldrüsen wann immer möglich auf 26 Gy zu begrenzen und die Dosis der Linsen und Schläfenlappen so niedrig wie vernünftigerweise zu erreichen, ohne die Dosisabdeckung der PTVs zu beeinträchtigen. Während der Optimierung aller IMRT-Pläne darf der Schilddrüse und der Hypophyse keine Dosisbeschränkung auferlegt werden.

Ein 7- bis 9-Feld-IMRT-Plan, der durch Step-and-Shoot-Technik mit einem 6-Megavolt-Linearbeschleuniger geliefert wird, wird vom Eclipse-Behandlungsplanungssystem generiert. Eine Gesamtdosis von 70 Gy und 66 Gy wurde PTV-70 bzw. PTV-66 verschrieben, alle in 33 bis 35 Fraktionen über 6,5 bis 7 Wochen durch simultane beschleunigte Strahlentherapietechnik (SMART). Der gesamte Hals wurde mit IMRT bestrahlt und es wurde kein passendes vorderes Feld zum unteren Hals festgestellt. Dies war in den letzten 10 Jahren die Standardvorschrift und -praxis in unserer Einrichtung. Vor Beginn der IMRT wurde eine Positionsverifizierung mit On-Board-Bildgebung durchgeführt. Es wurde erneut täglich unmittelbar vor den ersten 3 Fraktionen der IMRT und dann wöchentlich danach während des gesamten Verlaufs der IMRT wiederholt, um alle anteroposterioren und lateralen Körperverschiebungen zu verfolgen.

Bei allen Patienten wurden 8 Wochen nach der IMRT routinemäßige Nasen-Rachen-Biopsien an 6 Stellen durchgeführt, um die lokale klinische Remission zu bestätigen. Wiederholte nasopharyngeale Biopsien wurden 10 Wochen und 12 Wochen nach der IMRT durchgeführt, wenn in früheren nasopharyngealen Biopsien nach der IMRT noch Resttumorzellen beobachtet wurden. Eine zusätzliche Strahlentherapie in Form einer intrakavitären Brachytherapie, stereotaktischen Strahlentherapie oder IMRT würde gegeben, wenn die Patienten 12 Wochen nach der IMRT eine lokale Persistenz entwickelten. Bei Patienten, bei denen eine lokale klinische Remission bestätigt wurde, erhielten sie im ersten Jahr nach der IMRT alle 3 bis 4 Monate eine regelmäßige klinische Nachsorge und bildgebende Überwachung, dann im 2. und 3. Jahr alle 4 bis 6 Monate und danach jährlich, um eine etwaige Behandlung zu überwachen -bedingte chronische Komplikationen und Rückfälle. Bluttests für Schilddrüsenfunktionstests, einschließlich freiem T4 und Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH), werden mindestens einmal jährlich angeordnet, um eine Post-IMRT-Hypothyreose zu überwachen. Biochemische Hypothyreose ist definiert als entweder Erhöhung von TSH über die obere Normalgrenze oder verringertes freies T4 unter die untere Normalgrenze oder beides, ohne dass klinische Symptome einer Hypothyreose vorliegen. Klinische Hypothyreose ist definiert als das Vorhandensein von biochemischen Anomalien der Schilddrüsenfunktion, die denen entsprechen, die für eine biochemische Hypothyreose definiert sind, zusammen mit dem Vorhandensein klinischer Symptome einer Hypothyreose. Diejenigen, bei denen eine klinische Hypothyreose festgestellt wird, erhalten eine Thyroxin-Ergänzung, beginnend mit 50 Mikrogramm täglich mit wiederholten Serum-Schilddrüsenfunktionstests 2 bis 3 Monate später, gefolgt von einer Dosistitration, falls erforderlich, danach alle 6 bis 12 Monate, wenn die therapeutische Dosis erreicht ist.

Univariable und multivariable binäre logistische Regression werden für dosimetrische Prädiktoren für biochemische und klinische Hypothyreose durchgeführt. Alle statistischen Analysen werden vom Statistical Package for Social Sciences (SPSS) durchgeführt und die statistische Signifikanz ist definiert als p-Wert <0,05 (zweiseitig).