Hypothyroïdie post-radique après IMRT pour le carcinome du nasopharynx

Les patients éligibles incluent ceux atteints d'un carcinome du nasopharynx non métastatique (NPC) non traité précédemment qui ne recevront qu'un seul traitement d'IMRT radical avec ou sans chimiothérapie d'appoint pour leur NPC en tant que traitement curatif. Les patients qui ont des antécédents de troubles thyroïdiens, de troubles hypophysaires, de chirurgie thyroïdienne antérieure ou d'antécédents médicamenteux de thyroxine (T4) ou de triiodothyronine (T3) sont exclus. Les patients qui ont des antécédents de radiothérapie dans d'autres régions sont également exclus. Les investigations et le bilan de prétraitement comprennent l'hématologie sérique, la biochimie, les anticorps contre l'antigène de capside virale (VCA) et l'antigène précoce (EA) du virus d'Epstein-Barr (EBV), la fabrication d'un moulage thermoplastique personnalisé de la tête et du cou pour une tomodensitométrie (CT) ultérieure à contraste amélioré scanner de la région de la tête et du cou jusqu'à la région mi-thoracique en position de traitement IMRT avec une épaisseur de 3 mm, ainsi que séquence T1, séquence T2 et imagerie par résonance magnétique (IRM) améliorée au gadolinium de la région de la tête et du cou par un 3 -Scanner tesla avec les images co-enregistrées avec les images CT de planification de la tête et du cou pour une délimitation détaillée des cibles et des organes à risque (OAR) et une planification IMRT. Une tomodensitométrie à contraste amélioré séparée du thorax et de l'abdomen sera également effectuée pour exclure une métastase à distance.

Les volumes tumoraux bruts de la tumeur primaire (GTV-P) et des ganglions cervicaux radiologiquement impliqués (GTV-N) sont décrits sur les images CT de planification à l'aide d'images IRM co-enregistrées. Par la suite, le volume cible clinique (CTV-70) et le volume cible de planification contenant le CTV-70 avec une marge de 3 mm (PTV-70) sont générés pour prendre en compte la propagation microscopique de la maladie, les mouvements corporels physiologiques et les erreurs de configuration, respectivement. Un autre CTV-66 englobant les zones à haut risque, y compris la moitié postérieure des sinus maxillaires, les cavités nasales, les espaces parapharyngés, les processus styloïdes, le basi-occiput, le basi-sphénoïde, le clivus, les foramina rotunda et ovale, les fosses ptérygopalatines, les fissures ptérygomaxillaires, les infra- les fissures orbitaires, les sinus caverneux et les stations nodales de niveau Ib et de niveau V sont également contournées. Un PTV-66 correspondant avec une marge de 3 mm englobant le CTV-66 est créé par des opérations booléennes du système de planification de traitement qui est également utilisé pour l'optimisation et la planification IMRT. Tous les OAR, y compris le tronc cérébral, la moelle épinière, les globes, les nerfs optiques, le chiasma optique, les lentilles, les articulations temporo-mandibulaires, les lobes temporaux, les nerfs auditifs, les cochlées, la mandibule, la cavité buccale, le larynx, les glandes parotides, les vestibules, l'hypophyse et la thyroïde doivent être profilés manuellement. Pendant l'optimisation de l'IMRT, la dose maximale de tronc cérébral, de nerfs optiques et de chiasma doit être <= 54 Gy (permettant 0,1 cc de tronc cérébral < 60 Gy) et la moelle épinière <= 45 Gy (permettant 0,1 cc de moelle épinière < 48 Gy). Des efforts seront également déployés pour limiter la dose moyenne des glandes parotides à 26 Gy dans la mesure du possible et la dose aux cristallins et aux lobes temporaux aussi faible que raisonnablement possible sans compromettre la couverture de la dose aux PTV. Aucune contrainte de dose ne doit être donnée à la thyroïde et à l'hypophyse lors de l'optimisation de tous les plans IMRT.

Un plan IMRT de 7 à 9 champs délivré par la technique step-and-shoot avec un accélérateur linéaire de 6 mégavolts sera généré par le système de planification de traitement Eclipse. Une dose totale de 70 Gy et 66 Gy a été respectivement prescrite au PTV-70 et au PTV-66, le tout en 33 à 35 fractions sur 6,5 à 7 semaines par la technique de radiothérapie accélérée simultanée (SMART). L'ensemble du cou a été irradié avec IMRT et aucun champ antérieur correspondant à la partie inférieure du cou n'a été noté. C'est la prescription et la pratique standard dans notre établissement depuis 10 ans. La vérification de la position avec l'imagerie embarquée a été effectuée avant le début de l'IMRT. Il a été répété à nouveau quotidiennement immédiatement avant les 3 premières fractions d'IMRT, puis une fois par semaine pendant toute la durée de l'IMRT, pour suivre tout déplacement corporel antéropostérieur et latéral.

Tous les patients ont subi des biopsies nasopharyngées de routine à 6 sites 8 semaines après l'IMRT pour confirmer la rémission clinique locale. Des biopsies nasopharyngées répétées ont été réalisées 10 semaines et 12 semaines après l'IMRT si des cellules tumorales résiduelles étaient encore observées dans les biopsies nasopharyngées post-IMRT précédentes. Une radiothérapie supplémentaire sous forme de curiethérapie intracavitaire, de radiothérapie stéréotaxique ou d'IMRT serait administrée si les patients développaient une persistance locale 12 semaines après l'IMRT. Pour les patients confirmés en rémission clinique locale, ils ont bénéficié d'un suivi clinique régulier et d'une surveillance par imagerie tous les 3 à 4 mois pendant la 1ère année après l'IMRT, puis tous les 4 à 6 mois pendant la 2ème et 3ème année et annuellement ensuite pour surveiller tout traitement -complications chroniques et rechutes liées. Des tests sanguins pour les tests de la fonction thyroïdienne, y compris la T4 libre et l'hormone stimulant la thyroïde (TSH), seront organisés au moins une fois par an pour surveiller l'hypothyroïdie post-IMRT. L'hypothyroïdie biochimique est définie comme une élévation de la TSH au-dessus de la limite supérieure de la normale ou une réduction de la T4 libre en dessous de la limite inférieure de la normale ou les deux, sans la présence de symptômes cliniques d'hypothyroïdie. L'hypothyroïdie clinique est définie comme la présence d'anomalies biochimiques de la fonction thyroïdienne identique à celle définie pour l'hypothyroïdie biochimique ainsi que la présence de symptômes cliniques d'hypothyroïdie. Ceux qui présentent une hypothyroïdie clinique recevront un supplément de thyroxine à partir de 50 microgrammes par jour avec des tests répétés de la fonction thyroïdienne sérique 2 à 3 mois plus tard, suivis d'une titration de la dose si nécessaire, puis tous les 6 à 12 mois par la suite lorsque la dose thérapeutique a été atteinte.

Une régression logistique binaire univariée et multivariée sera effectuée pour les prédicteurs dosimétriques de l'hypothyroïdie biochimique et clinique. Toutes les analyses statistiques seront effectuées par le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS) et la signification statistique est définie comme une valeur p <0,05 (bilatérale).