Předoperační císařský řez Intravenózní acetaminofen a pooperační kontrola bolesti

Výzkumný protokol

Předoperační císařský řez Intravenózní acetaminofen a pooperační kontrola bolesti: zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie

Východiska: Dosud nebyla provedena žádná studie, která by analyzovala použití intravenózního acetaminofenu podávaného před operací u plánovaných porodů císařským řezem. Byly provedeny studie v neporodnických chirurgických zákrocích, které prokázaly lepší skóre bolesti a menší použití opiátů po operaci při předoperačním podání. Pokud by tyto výsledky studie byly shledány stejně účinnými po porodu císařským řezem, pak by matka užívala méně opiátů. To by prospělo lepší chůzi a menší dysfunkci střev ze strany matky a menšímu účinku na novorozence, pokud matka kojí. Acetaminofen je jedním z léků volby pro analgetiku v porodnictví, protože nemá žádné známé účinky na matku nebo plod/novorozence. Bylo zjištěno, že lék je bezpečný při intravenózním podání. Podobně bylo zjištěno, že více pacientů má terapeutické hladiny, když je lék podáván intravenózně oproti perorálnímu podávání. A konečně, protože pacienti jsou před plánovanou operací NPO, nedoporučuje se podávat léky perorálně. Z dosud provedených prospektivních zaslepených studií byl použit malý počet v rozmezí od 20 do 28 v každém rameni. Intravenózní acetaminofen se již používá předoperačně pro plánované císařské řezy v UT Medical Center Labor & Delivery a ošetřující personál předpokládá, že pacientkám, které to dostanou, se po porodu „daří lépe“ (s menší bolestí a menší potřebou perorálních opiátů) , ale bez zaslepené placebem kontrolované studie nelze toto zjištění prokázat ani nahlásit.

Specifické cíle: Primárním cílem této studie je zjistit, zda je spotřeba opiátů u matek snížena v pooperačním období u studijní skupiny, která před plánovaným císařským řezem dostala 1 gram acetaminofenu. Sekundárním cílem této studie je vyhodnotit délku pobytu matky po porodu jak ve skupině studie, tak ve skupině s placebem, aby se zjistilo, zda existují nějaké rozdíly. Pokud se zjistí, že je to významné, lze to analyzovat z hlediska nákladové efektivity. Nakonec se vyhodnotí skóre bolesti, aby se zjistilo, zda se zlepšilo s předoperačním acetaminofenem. Dosud nikdo nikdy nezkoumal hladiny acetaminofenu v pupečníkové krvi po podání těsně před porodem, a jako takové nejsou k dispozici žádné informace o normálních hladinách acetaminofenu u novorozenců.

Zařazení: Zařazení bude zahrnovat všechny těhotné pacientky, které vstoupí do porodu a porodu pro plánovaný porod císařským řezem, jakmile je studie zahájena, dokud nebude získáno celkem 150. O zařazení do studie rozhodnou primáři zapojení do studie nebo praktické sestry/koordinátoři výzkumu nebo kterýkoli z obyvatel anestezie nebo porodnictví.

Randomizace: Studie je prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Jakmile pacienti odsouhlasí, objednávka léku bude doručena oddělení lékáren. Oddělení lékáren dodá mediaci ve 100ml vaku, který má být podán po dobu 15 minut těsně před incizí. Lékárna je náhodně dodá buď jako sáček s placebem s normálním fyziologickým roztokem nebo jako studijní lék 1000 mg (1 gram) intravenózního acetaminofenu v normálním fyziologickém roztoku. Žádný studijní personál z OB/GYN nebo anestezie nebude mít výsledky, dokud nebude studie dokončena. Lékárna je zodpovědná za zachování zaslepení této studie

Postup studie: Všechny způsobilé těhotné pacientky (jak je popsáno výše), které byly přijaty k porodu a porodu pro plánovaný porod císařským řezem, budou požádány o účast ve studii. Pokud splňují kritéria zařazení a souhlasí, bude podepsán schválený formulář informovaného souhlasu (viz příloha). Cílem bude získat 150 pacientů. Jakmile je vak s lékem obdržen z lékárny, bude podáván infuzí po dobu 15 minut, přibližně 30 minut před začátkem incize. Všichni pacienti dostanou standardní předoperační anestezii a antibiotika podle protokolu pro bolest a prevenci infekce v místě operace.

Při porodu bude odebrána pupečníková krev (novorozenec NEBUDE potřebovat odběr krve) a tento vzorek půjde do laboratoře pro stanovení hladiny paracetamolu u plodu. Aby se zachovalo oslepení, všech 150 vzorků pupečníkové krve bude odesláno k testování a výsledky budou slepě hlášeny do lékárny. Personál lékárny bude také sledovat hladiny pupečníkové krve. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici žádné terapeutické hladiny v pupečníkové krvi, nebude nutné žádné opatření ze strany personálu lékárny pro sledování hladin pupečníkové krve. Tato studie se bude snažit tyto informace objevit.

Poporodní hodnocení bolesti a hodnocení léků podle protokolu UT Medical Center budou provádět pooperační/poporodní sestry za účelem posouzení kontroly bolesti. Pacienti jsou v současné době sledováni lékárnou, aby hladiny acetaminofenu nepřesáhly 4000 mg/den a tento proces bude pokračovat podle nemocničního protokolu. Aby se předešlo prolomení slepoty, se všemi pacienty ve studii bude zacházeno, jako by dostávali acetaminofen před léčbou, a poté budou převedeni na analgetikum bez acetaminofenu, pokud je vyžadována pátá dávka acetaminofenu. Po zařazení prvních 100 pacientů do studie bude provedeno předběžné hodnocení studie, aby se zjistilo, zda byla zjištěna nějaká významnost cílů studie (tj.: snížení užívání opiátů, délka pobytu a zlepšení skóre bolesti), protože statistické rozdíly byly pozorovány v jiných studiích s méně čísel. Tyto informace budou shromažďovány prostřednictvím kontroly grafů vyšetřovateli a výzkumnými asistenty, které IRB schválila. Pokud se zjistí, že tento sběr dat o prvních 100 pacientech ve studii je významný, studie bude zastavena. Zaslepení však bude zachováno, dokud nebude stanoveno dokončení studie.

Nežádoucí příhoda: Nežádoucí příhody související s touto studií jsou minimální, protože pacientovi bude zavedena intravenózní linka pro operaci, ať s tím souhlasí či nikoli. Navíc všichni pacienti dostávají před chirurgickým porodem předoperační antibiotika, takže podávání léků tímto způsobem se již provádí. Kromě toho odběr pupečníkové krve nezahrnuje žádné laboratorní odběry krve novorozenci. (Žádná studie nikdy nehodnotila hladinu acetaminofenu v pupečníkové krvi, ačkoli hladiny u novorozenců po perorálním podání nebyly vyšší než hladiny u matky. Zprávy o hladinách pacientů v jiných studiích nebyly po jednorázovém podání 1000 mg v toxickém rozmezí. Proto, i když to nebylo nikdy studováno, neočekává se, že hladiny v pupečníkové krvi budou nad terapeutickým rozmezím. Molekulová hmotnost acetaminofenu je 151 Daltonů s biologickou dostupností asi 75 % a poločasem rozpadu 1 až 4 hodiny. Na základě těchto parametrů by se dalo očekávat, že droga pronikne do plodu az plodu poměrně snadno, podobně jako penicilin, a vytvoří tak v matce a plodu poměrně ustálený stav.) Přestože se nežádoucí účinky neočekávají ani u matky, ani u novorozence, výzkumní pracovníci studie budou odpovědní za sledování jakýchkoli nežádoucích účinků, pokud by to bylo nutné. Vyhodnocení funkce jater a ledvin matky a novorozence není nutné, protože matka dostane pouze jednu dávku acetaminofenu, 1000 g, což je považováno za normální dávku pro dospělé.

Odstoupení ze studie: Každý pacient může kdykoli požádat o stažení ze studie.

Statistika: Formální analýzu síly provedl Dr. Eric Heidel a ukázalo se, že 150 studijních subjektů je pro tuto studii více než dostatečné.

Důvěrnost: Veškerý materiál pacienta bude důvěrný a všechny informace identifikující pacienta budou vymazány, jakmile bude zaznamenáno skóre bolesti, počet obdržených dávek opiátů, délka pobytu každého účastníka a hladina acetaminofenu v pupečníkové krvi. Laboratorní výsledky budou zasílány do oddělení farmacie až do dokončení studie, aby byl proces zaslepen, protože všechny vzorky pupečníkové krve budou testovány.

Sledování/uchovávání záznamů: Žádné sledování pacienta nebude probíhat, protože účelem této studie je v zásadě určit, zda je tento protokol předoperační medikace shledán jako přínosný v krátkodobém horizontu po císařském řezu. Uchovávání záznamů o výsledcích studie bude vycházet z pravidel recenzního časopisu, který studii přijme k publikaci.