Césarienne préopératoire Acétaminophène intraveineux et contrôle de la douleur postopératoire

Protocole de recherche

Acétaminophène intraveineux et contrôle de la douleur postopératoire par césarienne préopératoire : essai randomisé en aveugle contrôlé par placebo

Contexte : À ce jour, aucune étude n'a analysé l'utilisation de l'acétaminophène intraveineux administré en préopératoire lors d'accouchements par césarienne programmée. Il y a eu des études sur les procédures chirurgicales non obstétricales qui ont démontré de meilleurs scores de douleur et moins d'utilisation d'opiacés après la chirurgie lorsqu'ils sont administrés en préopératoire. Si ces résultats de l'étude s'avéraient tout aussi efficaces après l'accouchement par césarienne, alors moins d'opiacés seraient utilisés par la mère. Cela favoriserait une meilleure ambulation et moins de dysfonction intestinale chez la mère et moins d'effet sur le nouveau-né si la mère allaite. L'acétaminophène est l'un des médicaments de choix pour l'analgésie en obstétrique, car il n'a aucun effet connu sur la mère ou le fœtus/nouveau-né. Le médicament s'est avéré sûr lorsqu'il est administré par voie intraveineuse. De même, plus de patients ont des niveaux thérapeutiques lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse par rapport à l'administration orale. Enfin, puisque les patients sont NPO avant la chirurgie prévue, il n'est pas recommandé de donner un médicament par voie orale. Parmi les études prospectives en aveugle réalisées à ce jour, de petits nombres ont été utilisés, allant de 20 à 28 dans chaque bras. L'acétaminophène intraveineux est déjà utilisé en préopératoire pour les césariennes programmées à l'UT Medical Center Labor & Delivery et le personnel infirmier présume que les patientes qui le reçoivent "font mieux" après l'accouchement (avec moins de douleur et moins de besoin d'opiacés par voie orale) , mais sans essai contrôlé par placebo en aveugle, ce résultat ne peut être ni prouvé ni rapporté.

Objectifs spécifiques : L'objectif principal de cette étude est de voir si l'utilisation maternelle d'opiacés est diminuée dans la période postopératoire pour le groupe d'étude qui reçoit 1 gramme d'acétaminophène avant la césarienne programmée. L'objectif secondaire de cette étude est d'évaluer la durée de séjour de la mère après l'accouchement dans les groupes d'étude et placebo pour voir s'il existe des différences. Si cela s'avère important, cela peut être analysé pour la rentabilité. Enfin, les scores de douleur seront évalués pour déterminer s'ils se sont améliorés avec l'acétaminophène préopératoire. À ce jour, personne n'a jamais étudié les taux d'acétaminophène dans le sang ombilical après administration près de l'accouchement et, par conséquent, aucune information sur les taux normaux d'acétaminophène chez le nouveau-né n'est disponible.

Inscription : L'inscription impliquera toutes les patientes enceintes qui entrent en travail et accouchent pour une césarienne programmée une fois l'étude commencée jusqu'à ce qu'un total de 150 soit obtenu. L'inscription sera déterminée par les médecins primaires impliqués dans l'étude, ou les infirmières praticiennes/coordonnatrices de la recherche ou l'un des résidents en anesthésie ou en obstétrique.

Randomisation : L'étude est un essai prospectif randomisé contrôlé par placebo. Une fois que les patients auront donné leur consentement, une commande de médicaments sera fournie au service de pharmacie. Le service de pharmacie fournira la médiation dans une poche de 100 ml à perfuser pendant 15 minutes juste avant l'incision. La pharmacie les fournira au hasard sous forme de sac placebo de solution saline normale ou de médicament à l'étude de 1000 mg (1 gramme) d'acétaminophène intraveineux dans une solution saline normale. Aucun membre du personnel de l'étude OB/GYN ou Anesthésie n'aura de résultats tant que l'étude n'est pas terminée. La Pharmacie est responsable du maintien en aveugle de cette étude

Procédure de l'étude : Toutes les patientes enceintes éligibles (comme décrit ci-dessus) qui sont admises au travail et à l'accouchement pour une césarienne programmée seront invitées à participer à l'étude. S'ils répondent aux critères d'inclusion et sont d'accord, un formulaire de consentement éclairé approuvé (voir ci-joint) sera signé. L'objectif sera d'obtenir 150 patients. Une fois le sac de médicaments reçu de la pharmacie, il sera perfusé pendant 15 minutes, environ 30 minutes avant l'heure de début de l'incision. Tous les patients recevront une anesthésie préopératoire standard et des antibiotiques selon le protocole pour la douleur et la prévention des infections du site opératoire.

À l'accouchement, du sang de cordon sera prélevé (le nouveau-né n'aura PAS besoin d'une prise de sang) et cet échantillon ira au laboratoire pour un niveau d'acétaminophène du fœtus. Afin de maintenir l'insu, les 150 échantillons de sang de cordon seront envoyés pour test et les résultats seront communiqués aveuglément à la pharmacie. Le personnel de la pharmacie maintiendra également les taux de sang de cordon. Aucune action de la part du personnel de la pharmacie pour surveiller les niveaux de sang de cordon ne sera nécessaire, car il n'y a pas de niveaux thérapeutiques disponibles pour le sang de cordon. Cette étude cherchera à découvrir ces informations.

La notation de l'évaluation post-accouchement, de la douleur et des médicaments selon le protocole du centre médical UT sera effectuée par les infirmières postopératoires / post-partum pour évaluer le contrôle de la douleur. Les patients sont actuellement surveillés par la pharmacie pour que les niveaux d'acétaminophène ne dépassent pas 4000 mg/jour et ce processus se poursuivra selon le protocole de l'hôpital. Afin d'éviter de briser l'aveugle, tous les patients de l'étude seront traités comme s'ils recevaient de l'acétaminophène préopératoire et passeront ensuite à un analgésique sans acétaminophène si une cinquième dose d'acétaminophène est nécessaire. Après l'inscription des 100 premiers patients à l'étude, une évaluation préliminaire de l'étude sera effectuée pour voir si une quelconque signification dans les objectifs de l'étude (c'est-à-dire : diminution de l'utilisation d'opiacés, durée du séjour et amélioration des scores de douleur) est trouvée puisque des différences statistiques ont été observées dans d'autres études avec moins de numéros. Ces informations seront recueillies par le biais d'un examen des dossiers par des enquêteurs et des assistants de recherche approuvés par la CISR. Si cette collecte de données sur les 100 premiers patients de l'étude s'avère significative, l'étude sera arrêtée. Cependant, l'insu sera maintenu jusqu'à ce que l'achèvement de l'étude soit déterminé.

Événement indésirable : les événements indésirables liés à cette étude sont minimes car la patiente aura une ligne intraveineuse placée pour la chirurgie, qu'elle y consente ou non. De plus, tous les patients reçoivent des antibiotiques préopératoires avant l'accouchement chirurgical, de sorte que la réception d'un médicament de cette manière est déjà en cours. De plus, l'obtention de sang de cordon n'implique aucune prise de sang de laboratoire sur le nouveau-né. (Aucune étude n'a jamais évalué le niveau d'acétaminophène dans le sang du cordon bien que les niveaux chez le nouveau-né après administration orale n'aient pas été plus élevés que les niveaux maternels. Les rapports sur les niveaux de patients dans d'autres études n'ont pas été dans la gamme toxique après une seule administration de 1000 mg. Par conséquent, bien que cela n'ait jamais été étudié, on ne s'attend pas à ce que les niveaux de sang de cordon soient supérieurs à la plage thérapeutique. Le poids moléculaire de l'acétaminophène est de 151 Daltons avec une biodisponibilité d'environ 75 % et une demi-vie de 1 à 4 heures. Sur la base de ces paramètres, on s'attendrait à ce que le médicament entre et sorte du fœtus assez facilement, comme la pénicilline, créant un état assez stable chez la mère et le fœtus.) Bien qu'aucun événement indésirable ne soit attendu chez la mère ou le nouveau-né, les investigateurs de l'étude seront chargés de surveiller tout événement indésirable si cela s'avérait nécessaire. L'évaluation de la fonction hépatique et rénale maternelle et néonatale n'est pas nécessaire car la mère ne recevra qu'une seule dose d'acétaminophène, 1000 g, qui est considérée comme une dose adulte normale.

Retrait de l'étude : Tout patient, à tout moment, peut demander à être retiré de l'étude.

Statistiques : Une analyse de puissance formelle a été réalisée par le Dr Eric Heidel et 150 sujets d'étude se sont avérés plus que suffisants pour cette étude.

Confidentialité : Tout le matériel du patient restera confidentiel et toutes les informations d'identification du patient seront supprimées une fois que les scores de douleur, le nombre de doses d'opiacés reçues, la durée du séjour de chaque participant et le niveau d'acétaminophène dans le sang de cordon seront enregistrés. Les résultats de laboratoire seront envoyés au service de pharmacie jusqu'à la fin de l'étude pour garder le processus en aveugle puisque tous les échantillons de sang de cordon seront testés.

Suivi/conservation des dossiers : Aucun suivi des patientes n'aura lieu puisque le but de cette étude est essentiellement de déterminer si ce protocole de médication préopératoire s'avère bénéfique à court terme après une césarienne. La conservation des dossiers des résultats de l'étude sera basée sur les règles de la revue à comité de lecture qui accepte l'étude pour publication.