Účinek dexmedetomidinu na sublingvální mikrocirkulaci u pacientů podstupujících operaci CABG pumpou

Všichni pacienti budou premedikováni noc před operací bromazepamem 3 mg PO a 0,1 mg/kg morfin sulfátu im hodinu před operací. Po příchodu na předindukční sál dostane pacient doplňkový kyslík pomocí nosní kanyly a bude monitorován EKG, neinvazivním krevním tlakem a pulzním oxymetrem. V lokální infiltrační anestezii (lidokain 2 %) bude zavedena periferní žilní kanyla (14 nebo 16 G) a 20 G arteriální kanyla. Indukce anestezie bude provedena fentanylem (7-10 μg/kg), propofolem 0,5 - 1,0 mg/kg a pancuroniem (0,08 - 0,12 mg/kg). Po intubaci se do centrální žíly zavede trojlumenový centrální žilní katétr. Teplotní sonda bude zavedena do nosohltanu; sonda TEE bude rovněž zavedena po dekompresi žaludku nazogastrickou sondou.

Všichni pacienti budou mechanicky ventilováni s dechovým objemem 6-8 ml/kg a dechovou frekvencí 12-14, aby bylo dosaženo na konci výdechu CO2 30-35 mmHg. Přidá se také PEEP 5 cm H2O. FiO2 bude upraveno tak, aby bylo dosaženo PaO2 mezi 200 a 300 mmHg. Isofluran bude upraven na 1 – 1,5 expirované MAC, stejně jako přírůstky fentanylu o 2 μg/kg budou použity ke kontrole adekvátní úrovně anestezie ak udržení hemodynamické stability. Podle potřeby budou podávány přírůstkové dávky pancuronia.

Před zahájením CPB bude podána antikoagulace 400 IU/kg heparinu iv a bude použita aktivovaná doba srážení (ACT) ke kontrole správné antikoagulace během CPB s cílem ACT > 400 s.

Průtok z kardiopulmonálního bypassu je udržován na 2,2 – 2,4 l/min/m2 s cílem udržet MAP na 50 – 80 mmHg spolu s použitím vazopresorů a vazodilatátorů v případě potřeby. Po zahájení CPB bude provedena mírná hypotermie (34-35℃). Při odvykání od CPB bude dle potřeby nasazena objemová a farmakologická terapie inotropy a vazodilatátory pro udržení hemodynamické stability. Veškerá krev na přístroji CPB bude pacientovi znovu podána infuzí a protamin bude podán v dávce 4 mg/kg pro návrat ACT na výchozí hodnoty.

Pomocí počítačem generované náhodné sekvence čísel budou pacienti rozděleni do jedné z následujících dvou studijních skupin:

- Kontrolní skupina (skupina C): Během bypassu budou pacienti v této skupině dostávat infuzi propofolu 50 - 70 mcg/kg/min plus infuzi normálního fyziologického roztoku

- Skupina Dexmedetomidin (Skupina DEX): Během bypassu budou pacienti v této skupině dostávat infuzi propofolu 50 - 70 mcg/kg/min plus infuzi dexmedetomidinu 0,5 mcg/kg/h Pacienti a zkoušející provádějící studii a hodnotící její výsledky budou všichni zaslepeni k přidělení studijní skupiny. Studovaná léčiva budou připravena samostatným zkoušejícím, který se nepodílí na provádění studie ani na analýze.

Sběr dat Mikrocirkulace bude studována pomocí zobrazování v bočním proudu tmavého pole (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdam, Nizozemsko) třikrát; Bezprostředně před zahájením CBP (T0), 30 minut po zahájení bypassu (T1) a 30 minut po odstavení od bypassu (T2) Zobrazování v tmavém poli bočního proudu je vybaveno sterilními uzávěry, aby se zabránilo kontaminaci. Stručně řečeno, po jemném očištění gázou nasáklou izotonickým fyziologickým roztokem, vyvarování se tlakových artefaktů, bude získáno 5 stálých snímků, každý o délce nejméně 20 sekund, a uloženo pod náhodným číslem. Offline slepou analýzu každého videa provedou dva vyšetřovatelé. Použije se dříve ověřené semikvantitativní skóre. Rozlišuje mezi žádným průtokem (0), přerušovaným průtokem (1), pomalým průtokem (2) a kontinuálním průtokem (3). Každé jednotlivé nádobě je přiřazena hodnota. Celkové skóre, nazývané index mikrovaskulárního průtoku (MFI), je průměrem jednotlivých hodnot. Pro každého pacienta budou zprůměrovány hodnoty z 5 videí. Kromě toho bude vaskulární hustota kvantifikována jako počet cév na milimetry na druhou. Pro stanovení heterogenity perfuze se index heterogenity toku vypočítá jako nejvyšší MFI minus nejnižší MFI děleno průměrnou MFI. Nakonec bude vypočteno procento perfundovaných cév a celková a kapilárně perfundovaná vaskulární hustota. Procento perfundovaných cév se vypočítá jako počet cév s průtoky 2 a 3 dělený celkovým počtem cév a vynásobený 100. Perfundovaná vaskulární hustota se vypočte jako počet cév vynásobený podílem perfundovaných cév. Tyto kvantifikace průtoku byly provedeny pro skupinu průměru nádoby: malá (kapiláry), 10 až 20 μm; střední, 21 až 50 um; a velké, 51 až 100 μm Velikost vzorku (včetně počtu účastníků) 68 pacientů (34 v každé skupině) Analýza síly byla provedena pomocí Studentova t-testu pro nezávislé vzorky s MFI jako primárním výsledkem. Předchozí studie prokázala, že MFI během kardiopulmonálního bypassu byl přibližně 2,6 + 1. Velikost vzorku byla vypočtena pro detekci 25% rozdílu v MFI mezi těmito dvěma skupinami se silou 0,8 a alfa chybou 0,5. Bylo by zapotřebí minimálně 62 pacientů (31 v každé skupině) a tento počet byl zvýšen na 68 (34 v každé skupině), aby se kompenzovaly výpadky.

Statistická analýza Data budou vyjádřena jako průměr + SD, medián (rozsah) nebo frekvence podle potřeby. Kategorické proměnné budou porovnávány pomocí Chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Data s normálním rozložením budou porovnána pomocí Studentova t-testu, zatímco data s normálním rozložením budou porovnána pomocí Mann-Whitneyho testu nebo Kruskal-Wallisova testu podle potřeby. Meziskupinová srovnání budou provedena pomocí analýzy rozptylu s opakovanými měřeními a post-hoc Dunnettova testu. P-hodnota < 0,05 bude považována za statisticky významnou.