Wirkung von Dexmedetomidin auf die sublinguale Mikrozirkulation bei Patienten, die sich einer Pumpen-CABG-Operation unterziehen

Alle Patienten erhalten am Abend vor der Operation eine Prämedikation mit Bromazepam 3 mg p.o. und 0,1 mg/kg Morphinsulfat IM eine Stunde präoperativ. Bei der Ankunft im Einleitungsraum erhält der Patient zusätzlichen Sauerstoff über eine Nasenkanüle und wird mit EKG, nicht-invasivem Blutdruck und Pulsoximeter überwacht. Unter lokaler Infiltrationsanästhesie (Lidocain 2 %) werden eine periphere Venenkanüle (14 oder 16 G) und eine 20 G Arterienkanüle eingeführt. Die Narkoseeinleitung erfolgt mit Fentanyl (7–10 μg/kg), Propofol 0,5–1,0 mg/kg und Pancuronium (0,08–0,12 mg/kg). Nach der Intubation wird ein dreilumiger Zentralvenenkatheter in eine Zentralvene eingeführt. Der Temperaturfühler wird in den Nasopharynx eingeführt; Die TEE-Sonde wird auch nach der Dekompression des Magens mit einer Magensonde eingeführt.

Alle Patienten werden mechanisch mit einem Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg und einer Atemfrequenz von 12–14 beatmet, um einen endexspiratorischen CO2-Wert von 30–35 mmHg zu erreichen. Ein PEEP von 5 cm H2O wird ebenfalls hinzugefügt. FiO2 wird angepasst, um einen PaO2 zwischen 200 und 300 mmHg zu erreichen. Isofluran wird auf 1–1,5 abgelaufene MAC angepasst, außerdem werden Fentanyl-Inkremente von 2 μg/kg verwendet, um ein angemessenes Anästhesieniveau zu kontrollieren und die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten. Bei Bedarf werden inkrementelle Dosen Pancuronium verabreicht.

Vor Beginn der CPB-Antikoagulation mit 400 IE/kg Heparin iv wird verabreicht und die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) wird verwendet, um die ordnungsgemäße Antikoagulation während der gesamten CPB zu überprüfen, mit dem Ziel einer ACT >400 s.

Es wird eine kardiopulmonale Bypass-Flussrate von 2,2–2,4 l/min/m2 aufrechterhalten, mit dem Ziel, den MAP bei 50–80 mmHg zu halten, zusammen mit der Verwendung von Vasopressoren und Vasodilatatoren bei Bedarf. Nach Beginn der CPB wird eine leichte Hypothermie (34-35℃) durchgeführt. Während der Entwöhnung von der CPB werden je nach Bedarf Volumen- und pharmakologische Therapien mit Inotropika und Vasodilatatoren eingesetzt, um die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten. Das gesamte Blut auf dem CPB-Gerät wird dem Patienten erneut infundiert und Protamin wird in einer Dosis von 4 mg/kg verabreicht, um die ACT auf die Ausgangswerte zurückzuführen.

Mithilfe einer computergenerierten Zufallszahlenfolge werden die Patienten einer der beiden folgenden Studiengruppen zugeordnet:

- Kontrollgruppe (Gruppe C): Während des Bypasses erhalten Patienten dieser Gruppe eine Propofol-Infusion von 50 - 70 µg/kg/min plus Infusion mit normaler Kochsalzlösung

- Gruppe Dexmedetomidin (Gruppe DEX): Während des Bypasses erhalten Patienten dieser Gruppe eine Propofol-Infusion von 50–70 µg/kg/min plus Dexmedetomidin-Infusion von 0,5 µg/kg/h. Patienten und Prüfer, die die Studie durchführen und ihre Ergebnisse bewerten, werden alle verblindet zur Studiengruppenzuordnung. Die Studienmedikamente werden von einem separaten Prüfer hergestellt, der weder an der Studiendurchführung noch an der Analyse beteiligt ist.

Datenerfassung Die Mikrozirkulation wird dreimal mit Side-Stream-Dark-Field-Bildgebung (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdam, Niederlande) untersucht; Unmittelbar vor Beginn der CBP (T0), 30 Minuten nach Beginn des Bypasses (T1) und 30 Minuten nach der Entwöhnung vom Bypass (T2) ist die Nebenstrom-Dunkelfeld-Bildgebung mit sterilen Kappen ausgestattet, um eine Kontamination zu vermeiden. Kurz gesagt, nach sanfter Reinigung mit isotonischer Kochsalzlösung getränkter Gaze unter Vermeidung von Druckartefakten werden 5 gleichmäßige Bilder von jeweils mindestens 20 Sekunden aufgenommen und unter einer Zufallszahl gespeichert. Die Offline-Blindanalyse jedes Videos wird von zwei Ermittlern durchgeführt. Es wird ein zuvor validierter semiquantitativer Score verwendet. Es wird zwischen keinem Fluss (0), intermittierendem Fluss (1), trägem Fluss (2) und kontinuierlichem Fluss (3) unterschieden. Jedem einzelnen Gefäß wird ein Wert zugeordnet. Der Gesamtscore, Mikrovaskulärer Flussindex (MFI) genannt, ist der Durchschnitt der Einzelwerte. Für jeden Patienten werden die Werte aus 5 Videos gemittelt. Darüber hinaus wird die Gefäßdichte als Anzahl der Gefäße pro Millimeter im Quadrat quantifiziert. Um die Heterogenität der Perfusion zu bestimmen, wird der Flussheterogenitätsindex als höchster MFI minus niedrigster MFI dividiert durch den mittleren MFI berechnet. Abschließend werden der Prozentsatz der perfundierten Gefäße sowie die gesamte und kapillar perfundierte Gefäßdichte berechnet. Der Prozentsatz der perfundierten Gefäße wird berechnet, indem die Anzahl der Gefäße mit den Flüssen 2 und 3 durch die Gesamtzahl der Gefäße dividiert und mit 100 multipliziert wird. Die perfundierte Gefäßdichte wird als Anzahl der Gefäße multipliziert mit dem Anteil der perfundierten Gefäße berechnet. Diese Flussquantifizierungen wurden pro Gruppe von Gefäßdurchmessern durchgeführt: klein (Kapillaren), 10 bis 20 μm; mittel, 21 bis 50 μm; und groß, 51 bis 100 μm Probengröße (Anzahl der Teilnehmer eingeschlossen) 68 Patienten (34 in jeder Gruppe) Die Leistungsanalyse wurde unter Verwendung des Student-t-Tests für unabhängige Proben mit MFI als primärem Ergebnis durchgeführt. Eine frühere Studie zeigte, dass der MFI während des kardiopulmonalen Bypasses etwa 2,6 + 1 betrug. Die Stichprobengröße wurde berechnet, um einen 25-prozentigen Unterschied im MFI zwischen den beiden Gruppen mit einer Trennschärfe von 0,8 und einem Alpha-Fehler von 0,5 festzustellen. Es wären mindestens 62 Patienten (31 in jeder Gruppe) erforderlich, und diese Zahl wurde auf 68 (34 in jeder Gruppe) erhöht, um Abbrecher zu kompensieren.

Statistische Analyse Die Daten werden je nach Bedarf als Mittelwert + SD, Median (Bereich) oder Häufigkeit ausgedrückt. Kategoriale Variablen werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Normalverteilte Daten werden mit dem Student-t-Test verglichen, während nicht normalverteilte Daten je nach Bedarf mit dem Mann-Whitney-Test oder dem Kruskal-Wallis-Test verglichen werden. Intergruppenvergleiche werden mithilfe einer Varianzanalyse mit wiederholten Messungen und einem Post-hoc-Dunnett-Test durchgeführt. Ein P-Wert < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.