Effetto della dexmedetomidina sulla microcircolazione sublinguale nei pazienti sottoposti a chirurgia CABG con pompa

Tutti i pazienti saranno premedicati la notte prima dell'intervento chirurgico con bromazepam 3 mg PO e 0,1 mg/Kg di morfina solfato IM un'ora prima dell'intervento. All'arrivo nella sala di pre-induzione, il paziente riceverà ossigeno supplementare tramite una cannula nasale e sarà monitorato con ECG, pressione sanguigna non invasiva e pulsossimetro. In anestesia locale di infiltrazione (lidocaina 2%) verrà inserita una cannula venosa periferica (14 o 16 G) e una cannula arteriosa da 20 G. L'induzione dell'anestesia sarà realizzata con fentanyl (7-10 μg/Kg), propofol 0.5 - 1.0 mg/Kg e pancuronio (0.08 - 0.12 mg/Kg). Dopo l'intubazione verrà inserito un catetere venoso centrale a triplo lume in una vena centrale. La sonda di temperatura verrà inserita nel rinofaringe; la sonda TEE verrà inserita anche dopo la decompressione dello stomaco con un sondino nasogastrico.

Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente con un volume corrente di 6-8 ml/kg e una frequenza respiratoria di 12-14 per raggiungere CO2 di fine espirazione 30-35 mmHg. Viene inoltre aggiunta una PEEP di 5 cm H2O. La FiO2 sarà regolata per ottenere una PaO2 compresa tra 200 e 300 mmHg. L'isoflurano sarà regolato a 1 - 1,5 MAC scaduto, così come verranno utilizzati incrementi di fentanyl di 2 μg/Kg per controllare un livello adeguato di anestesia e per mantenere la stabilità emodinamica. Saranno somministrate dosi incrementali di pancuronio secondo necessità.

Prima di iniziare il CPB verrà somministrata l'anticoagulazione con 400 UI/kg di eparina iv e verrà utilizzato il tempo di coagulazione attivato (ACT) per verificare la corretta anticoagulazione durante il CPB mirando a ACT>400s.

La portata del bypass cardiopolmonare di 2,2 - 2,4 l/min/m2 viene mantenuta con l'obiettivo di mantenere la MAP di 50-80 mmHg insieme all'uso di vasopressori e vasodilatatori quando necessario. Dopo l'inizio del CPB verrà eseguita una lieve ipotermia (34-35 ℃). Durante lo svezzamento dal CPB, il volume e la terapia farmacologica con inotropi e vasodilatatori saranno utilizzati secondo necessità per mantenere la stabilità emodinamica. Tutto il sangue sulla macchina CPB verrà reinfuso nel paziente e la protamina verrà somministrata in una dose di 4 mg / kg per riportare l'ACT ai valori basali.

Utilizzando una sequenza casuale di numeri generata dal computer, i pazienti verranno assegnati a uno dei seguenti due gruppi di studio:

- Gruppo di controllo (Gruppo C): durante il bypass, i pazienti in questo gruppo riceveranno l'infusione di propofol 50-70 mcg/kg/min più la normale infusione di soluzione fisiologica

- Gruppo Dexmedetomidina (Gruppo DEX): durante il bypass, i pazienti in questo gruppo riceveranno l'infusione di propofol 50-70 mcg/kg/min più l'infusione di dexmedetomidina 0,5 mcg/kg/ora I pazienti e i ricercatori che eseguono lo studio e ne valutano i risultati saranno tutti in cieco all'allocazione del gruppo di studio. I farmaci in studio saranno preparati da un ricercatore separato non coinvolto né nell'esecuzione dello studio né nell'analisi.

Raccolta dei dati La microcircolazione sarà studiata con imaging in campo oscuro laterale (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdam, Paesi Bassi) tre volte; Immediatamente prima di iniziare la CBP (T0), 30 min dopo l'inizio del bypass (T1) e 30 min dopo lo svezzamento dal bypass (T2) L'imaging in campo oscuro del flusso laterale è dotato di tappi sterili per evitare la contaminazione. In breve, dopo una detersione delicata con garza imbevuta di soluzione salina isotonica, evitando artefatti da pressione, verranno ottenute 5 immagini fisse di almeno 20 secondi ciascuna e memorizzate con un numero casuale. L'analisi alla cieca offline di ogni video sarà effettuata da due investigatori. Verrà utilizzato un punteggio semiquantitativo precedentemente convalidato. Distingue tra assenza di flusso (0), flusso intermittente (1), flusso lento (2) e flusso continuo (3). Ad ogni singola imbarcazione viene assegnato un valore. Il punteggio complessivo, chiamato indice di flusso microvascolare (MFI), è la media dei singoli valori. Per ogni paziente, verrà calcolata la media dei valori di 5 video. Inoltre, la densità vascolare sarà quantificata come numero di vasi per millimetro quadrato. Per determinare l'eterogeneità della perfusione, l'indice di eterogeneità del flusso sarà calcolato come il più alto MFI meno il più basso MFI diviso per il medio MFI. Infine, verrà calcolata la percentuale di vasi perfusi e le densità vascolari perfuse totali e capillari. La percentuale di vasi perfusi sarà calcolata come il numero di vasi con flussi 2 e 3 diviso per il numero totale di vasi e moltiplicato per 100. La densità vascolare perfusa sarà calcolata come numero di vasi moltiplicato per la frazione di vasi perfusi. Queste quantificazioni del flusso sono state effettuate per gruppo di diametro del vaso: piccolo (capillari), da 10 a 20 μm; medio, da 21 a 50 μm; e grande, da 51 a 100 μm Dimensione del campione (numero di partecipanti inclusi) 68 pazienti (34 in ciascun gruppo) L'analisi della potenza è stata eseguita utilizzando il test t di Student per campioni indipendenti con MFI come risultato primario. Uno studio precedente ha dimostrato che il MFI durante il bypass cardiopolmonare era di circa 2,6 + 1. La dimensione del campione è stata calcolata per rilevare una differenza del 25% nel MFI tra i due gruppi con una potenza di 0,8 e un errore alfa di 0,5. Sarebbero necessari un minimo di 62 pazienti (31 in ciascun gruppo), che è stato aumentato a 68 (34 in ciascun gruppo) per compensare gli abbandoni.

Analisi statistica I dati saranno espressi come media + SD, mediana (intervallo) o frequenza a seconda dei casi. Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il Chi-quadro o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. I dati normalmente distribuiti saranno confrontati utilizzando il test t di Student mentre i dati non distribuiti normalmente saranno confrontati utilizzando il test di Mann-Whitney o il test di Kruskal-Wallis a seconda dei casi. I confronti tra gruppi saranno effettuati mediante analisi della varianza con misure ripetute e test di Dunnett post-hoc. Un valore P <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.