Efecto de la dexmedetomidina sobre la microcirculación sublingual en pacientes sometidos a cirugía CABG con bomba

Todos los pacientes serán premedicados la noche anterior a la cirugía con bromazepam 3 mg VO y 0,1 mg/Kg de sulfato de morfina IM una hora antes de la operación. Al llegar a la sala de preinducción, el paciente recibirá oxígeno suplementario a través de una cánula nasal, y será monitoreado con ECG, presión arterial no invasiva y oxímetro de pulso. Bajo anestesia local por infiltración (lidocaína al 2%) se colocará una cánula venosa periférica (14 o 16 G) y una cánula arterial de 20 G. La inducción de la anestesia se realizará con fentanilo (7-10 μg/Kg), propofol 0,5 - 1,0 mg/Kg y pancuronio (0,08 - 0,12 mg/Kg). Después de la intubación, se insertará un catéter venoso central de triple lumen en una vena central. La sonda de temperatura se insertará en la nasofaringe; la sonda TEE también se insertará después de la descompresión del estómago con una sonda nasogástrica.

Todos los pacientes recibirán ventilación mecánica con un volumen tidal de 6 a 8 ml/kg y una frecuencia respiratoria de 12 a 14 para lograr un CO2 al final de la espiración de 30 a 35 mmHg. También se añade una PEEP de 5 cm H2O. Se ajustará la FiO2 para conseguir una PaO2 entre 200 y 300 mmHg. Se ajustará el isoflurano a 1 - 1,5 CAM espirada, así como se utilizarán incrementos de fentanilo de 2 μg/Kg para controlar el nivel adecuado de anestesia y mantener la estabilidad hemodinámica. Se administrarán dosis incrementales de pancuronio según sea necesario.

Antes de iniciar la CEC, se administrará anticoagulación con 400 UI/kg de heparina iv y se utilizará el tiempo de coagulación activado (ACT) para comprobar la correcta anticoagulación durante toda la CEC con el objetivo de ACT > 400 s.

Se mantiene un flujo de circulación extracorpórea de 2,2 - 2,4 l/min/m2 con el objetivo de mantener una PAM de 50-80 mmHg junto con el uso de vasopresores y vasodilatadores cuando sea necesario. Después del inicio de la CEC, se realizará hipotermia leve (34-35 ℃). Durante el destete de la CEC, se utilizará la terapia de volumen y farmacológica con inotrópicos y vasodilatadores según sea necesario para mantener la estabilidad hemodinámica. Toda la sangre de la máquina de CEC se volverá a infundir al paciente y se administrará protamina en una dosis de 4 mg/kg para devolver la ACT a los valores iniciales.

Usando una secuencia aleatoria de números generada por computadora, los pacientes serán asignados a uno de los siguientes dos grupos de estudio:

- Grupo de control (Grupo C): durante el bypass, los pacientes de este grupo recibirán una infusión de propofol de 50 a 70 mcg/kg/min más una infusión de solución salina normal

- Grupo Dexmedetomidina (Grupo DEX): Durante el bypass, los pacientes de este grupo recibirán una infusión de propofol de 50 a 70 mcg/kg/min más una infusión de dexmedetomidina de 0,5 mcg/kg/h Los pacientes y los investigadores que realicen el estudio y evalúen sus resultados estarán cegados a la asignación del grupo de estudio. Los medicamentos del estudio serán preparados por un investigador independiente que no participe ni en la ejecución ni en el análisis del estudio.

Recopilación de datos La microcirculación se estudiará con imágenes de campo oscuro de flujo lateral (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Ámsterdam, Países Bajos) en tres ocasiones; Inmediatamente antes de iniciar la CBP (T0), 30 minutos después del inicio de la derivación (T1) y 30 minutos después de desconectarse de la derivación (T2), las imágenes de campo oscuro de flujo lateral están equipadas con tapones estériles para evitar la contaminación. Brevemente, después de una limpieza suave con una gasa empapada en solución salina isotónica, evitando artefactos de presión, se obtendrán 5 imágenes fijas de al menos 20 segundos cada una y se almacenarán bajo un número aleatorio. Dos investigadores realizarán un análisis ciego fuera de línea de cada video. Se utilizará una puntuación semicuantitativa previamente validada. Distingue entre ningún flujo (0), flujo intermitente (1), flujo lento (2) y flujo continuo (3). Se asigna un valor a cada recipiente individual. La puntuación general, denominada índice de flujo microvascular (MFI), es el promedio de los valores individuales. Para cada paciente, se promediarán los valores de 5 videos. Además, la densidad vascular se cuantificará como el número de vasos por milímetro cuadrado. Para determinar la heterogeneidad de la perfusión, el índice de heterogeneidad del flujo se calculará como el MFI más alto menos el MFI más bajo dividido por el MFI medio. Finalmente, se calculará el porcentaje de vasos perfundidos y las densidades vasculares perfundidas total y capilar. El porcentaje de vasos perfundidos se calculará como el número de vasos con flujos 2 y 3 dividido por el número total de vasos y multiplicado por 100. La densidad vascular perfundida se calculará como el número de vasos multiplicado por la fracción de vasos perfundidos. Estas cuantificaciones de flujo se realizaron por grupos de diámetro de vaso: pequeños (capilares), de 10 a 20 μm; medio, 21 a 50 μm; y grande, de 51 a 100 μm Tamaño de la muestra (número de participantes incluidos) 68 pacientes (34 en cada grupo) El análisis de potencia se realizó mediante la prueba t de Student para muestras independientes con MFI como resultado primario. Un estudio anterior demostró que el MFI durante la circulación extracorpórea fue de aproximadamente 2,6 + 1. El tamaño de la muestra se calculó para detectar una diferencia del 25 % en el MFI entre los dos grupos con una potencia de 0,8 y un error alfa de 0,5. Sería necesario un mínimo de 62 pacientes (31 en cada grupo), y se aumentó a 68 (34 en cada grupo) para compensar los abandonos.

Análisis estadístico Los datos se expresarán como media + DE, mediana (rango) o frecuencia, según corresponda. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Los datos con distribución normal se compararán mediante la prueba t de Student, mientras que los datos con distribución no normal se compararán mediante la prueba de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis, según corresponda. Las comparaciones entre grupos se realizarán mediante análisis de varianza con medidas repetidas y la prueba de Dunnett post-hoc. Un valor P < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.