Efeito da Dexmedetomidina na Microcirculação Sublingual em Pacientes Submetidos à Cirurgia de Revascularização do Miocárdio com Bomba

Todos os pacientes serão pré-medicados na noite anterior à cirurgia com bromazepam 3 mg VO e 0,1 mg/Kg de sulfato de morfina IM uma hora antes da cirurgia. Ao chegar à sala de pré-indução, o paciente receberá oxigênio suplementar via cânula nasal e será monitorado com ECG, pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Sob anestesia local infiltrativa (lidocaína 2%) serão inseridas uma cânula venosa periférica (14 ou 16 G) e uma cânula arterial 20 G. A indução da anestesia será realizada com fentanil (7-10 μg/Kg), propofol 0,5 - 1,0 mg/Kg e pancurônio (0,08 - 0,12 mg/Kg). Após a intubação, um cateter venoso central de triplo lúmen será inserido em uma veia central. A sonda de temperatura será inserida na nasofaringe; a sonda ETE também será inserida após a descompressão do estômago com sonda nasogástrica.

Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente com volume corrente de 6-8 mL/kg e frequência respiratória de 12 - 14 para atingir CO2 expirado final 30 - 35 mmHg . Um PEEP de 5 cm H2O também é adicionado. A FiO2 será ajustada para atingir uma PaO2 entre 200 e 300 mmHg. O isoflurano será ajustado para 1 - 1,5 CAM expirado, bem como incrementos de fentanil de 2 μg/Kg serão usados ​​para controlar o nível adequado de anestesia e manter a estabilidade hemodinâmica. Doses incrementais de pancurônio serão administradas conforme necessário.

Antes de iniciar a CEC, será administrada anticoagulação com 400UI/kg de heparina iv e o tempo de coagulação ativado (ACT) será usado para verificar a anticoagulação adequada durante a CEC visando ACT >400s.

Fluxo de circulação extracorpórea de 2,2 - 2,4 l/min/m2 é mantido visando manter a PAM de 50-80 mmHg juntamente com o uso de vasopressores e vasodilatadores quando necessário. Após o início da CEC, hipotermia leve (34-35 ℃) será realizada. Durante o desmame da CEC, volume e terapia farmacológica com inotrópicos e vasodilatadores serão utilizados conforme necessário para manter a estabilidade hemodinâmica. Todo o sangue da máquina de CPB será reinfundido no paciente e a protamina será administrada na dose de 4 mg/kg para retornar o ACT aos valores basais.

Usando uma sequência aleatória de números gerada por computador, os pacientes serão alocados em um dos dois grupos de estudo a seguir:

- Grupo controle (Grupo C): Durante o bypass, os pacientes deste grupo receberão infusão de propofol 50 - 70 mcg/kg/min mais infusão de solução salina normal

- Grupo Dexmedetomidina (Grupo DEX): Durante o bypass, os pacientes neste grupo receberão infusão de propofol 50 - 70 mcg/kg/min mais infusão de dexmedetomidina 0,5 mcg/kg/h Os pacientes e investigadores que realizam o estudo e avaliam seus resultados serão todos cegos para a alocação do grupo de estudo. Os medicamentos do estudo serão preparados por um investigador separado, não envolvido no desempenho ou na análise do estudo.

Coleta de dados A microcirculação será estudada com imagem de campo escuro de fluxo lateral (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdã, Holanda) em três momentos; Imediatamente antes de iniciar o CBP (T0), 30 min após o início do bypass (T1) e 30 min após o desmame do bypass (T2) A imagem de campo escuro de fluxo lateral é equipada com tampas estéreis para evitar contaminação. Resumidamente, após limpeza suave com gaze embebida em solução isotônica, evitando artefatos de pressão, 5 imagens estáveis ​​de pelo menos 20 segundos cada serão obtidas e armazenadas em um número aleatório. A análise cega offline de cada vídeo será feita por dois investigadores. Será utilizado um escore semiquantitativo previamente validado. Ele distingue entre nenhum fluxo (0), fluxo intermitente (1), fluxo lento (2) e fluxo contínuo (3). Um valor é atribuído a cada embarcação individual. A pontuação geral, denominada índice de fluxo microvascular (MFI), é a média dos valores individuais. Para cada paciente, será calculada a média dos valores de 5 vídeos. Além disso, a densidade vascular será quantificada como o número de vasos por milímetro ao quadrado. Para determinar a heterogeneidade da perfusão, o índice de heterogeneidade do fluxo será calculado como o MFI mais alto menos o MFI mais baixo dividido pelo MFI médio. Por fim, serão calculados o percentual de vasos perfundidos e as densidades vasculares perfundidas totais e capilares. A porcentagem de vasos perfundidos será calculada como o número de vasos com fluxos 2 e 3 dividido pelo número total de vasos e multiplicado por 100. A densidade vascular perfundida será calculada como o número de vasos multiplicado pela fração de vasos perfundidos. Essas quantificações de fluxo foram feitas por grupos de diâmetros de vasos: pequenos (capilares), 10 a 20 μm; médio, 21 a 50 μm; e grande, 51 a 100 μm Tamanho da amostra (número de participantes incluídos) 68 pacientes (34 em cada grupo) A análise de potência foi realizada usando o teste t de Student para amostras independentes com MFI como desfecho primário. Um estudo anterior demonstrou que o MFI durante a circulação extracorpórea foi de aproximadamente 2,6 + 1. O tamanho da amostra foi calculado para detectar uma diferença de 25% no MFI entre os dois grupos com um poder de 0,8 e um erro alfa de 0,5. Seria necessário um mínimo de 62 pacientes (31 em cada grupo), e esse número foi aumentado para 68 (34 em cada grupo) para compensar as desistências.

Análise estatística Os dados serão expressos como média + DP, mediana (intervalo) ou frequência, conforme apropriado. As variáveis ​​categóricas serão comparadas usando o teste qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado. Os dados normalmente distribuídos serão comparados usando o teste t de Student, enquanto os dados não normalmente distribuídos serão comparados usando o teste de Mann-Whitney ou o teste de Kruskal-Wallis, conforme apropriado. As comparações intergrupos serão feitas por meio de análise de variância com medidas repetidas e teste post-hoc de Dunnett. Um valor de P < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.