Effet de la dexmédétomidine sur la microcirculation sublinguale chez les patients subissant un pontage coronarien par pompe

Tous les patients seront prémédiqués la veille de l'intervention avec du bromazépam 3 mg PO et 0,1 mg/Kg de sulfate de morphine IM une heure avant l'opération. À son arrivée dans la salle de pré-induction, le patient recevra de l'oxygène supplémentaire via une canule nasale et sera surveillé par ECG, tension artérielle non invasive et oxymètre de pouls. Sous anesthésie locale par infiltration (lidocaïne 2%) une canule veineuse périphérique (14 ou 16 G) et une canule artérielle 20 G seront insérées. L'induction de l'anesthésie sera réalisée avec du fentanyl (7-10 μg/Kg), du propofol 0,5 - 1,0 mg/Kg et du pancuronium (0,08 - 0,12 mg/Kg). Après l'intubation, un cathéter veineux central à triple lumière sera inséré dans une veine centrale. La sonde de température sera insérée dans le nasopharynx ; la sonde ETO sera également insérée après décompression de l'estomac avec une sonde nasogastrique.

Tous les patients seront ventilés mécaniquement avec un volume courant de 6 à 8 ml/kg et une fréquence respiratoire de 12 à 14 pour atteindre un CO2 de fin d'expiration de 30 à 35 mmHg. Une PEP de 5 cm H2O est également ajoutée. La FiO2 sera ajustée pour atteindre une PaO2 entre 200 et 300 mmHg. L'isoflurane sera ajusté à 1 - 1,5 MAC expiré, ainsi que des incréments de fentanyl de 2 μg/Kg seront utilisés pour contrôler le niveau d'anesthésie adéquat et maintenir la stabilité hémodynamique. Des doses incrémentielles de pancuronium seront administrées au besoin.

Avant de commencer la CPB, l'anticoagulation avec 400 UI/kg d'héparine iv sera administrée et le temps de coagulation activé (ACT) sera utilisé pour vérifier l'anticoagulation appropriée tout au long de la CPB visant à ACT> 400s.

Le débit de pontage cardiopulmonaire de 2,2 à 2,4 l/min/m2 est maintenu dans le but de maintenir une PAM de 50 à 80 mmHg avec l'utilisation de vasopresseurs et de vasodilatateurs si nécessaire. Après l'initiation du CPB, une hypothermie légère (34-35℃) sera effectuée. Pendant le sevrage de la CEC, une thérapie volumique et pharmacologique avec des inotropes et des vasodilatateurs sera utilisée au besoin pour maintenir la stabilité hémodynamique. Tout le sang sur la machine CPB sera réinjecté au patient et la protamine sera administrée à une dose de 4 mg/kg pour ramener l'ACT aux valeurs de base.

À l'aide d'une séquence de nombres aléatoires générée par ordinateur, les patients seront répartis dans l'un des deux groupes d'étude suivants :

- Groupe témoin (groupe C) : pendant le pontage, les patients de ce groupe recevront une perfusion de propofol de 50 à 70 mcg/kg/min plus une perfusion de solution saline normale

- Groupe Dexmédétomidine (Groupe DEX) : pendant le pontage, les patients de ce groupe recevront une perfusion de propofol de 50 à 70 mcg/kg/min plus une perfusion de dexmédétomidine de 0,5 mcg/kg/h. Les patients et les chercheurs réalisant l'étude et évaluant ses résultats seront tous en aveugle. à l'allocation de groupe d'étude. Les médicaments à l'étude seront préparés par un chercheur distinct qui n'est impliqué ni dans la réalisation ni dans l'analyse de l'étude.

Collecte des données La microcirculation sera étudiée avec l'imagerie à champ noir (SDF) à flux latéral (Microscan ; MicroVision Medical, Amsterdam, Pays-Bas) à trois reprises ; Immédiatement avant de commencer la PSC (T0), 30 min après le début du pontage (T1) et 30 min après le sevrage du pontage (T2), l'imagerie sur fond noir à flux latéral est équipée de capuchons stériles pour éviter toute contamination. En bref, après un nettoyage doux par une gaze imbibée de solution saline isotonique, en évitant les artefacts de pression, 5 images stables d'au moins 20 secondes chacune seront obtenues et stockées sous un nombre aléatoire. Une analyse en aveugle hors ligne de chaque vidéo sera effectuée par deux enquêteurs. Un score semi-quantitatif préalablement validé sera utilisé. Il distingue l'absence de débit (0), le débit intermittent (1), le débit lent (2) et le débit continu (3). Une valeur est attribuée à chaque navire individuel. Le score global, appelé indice de flux microvasculaire (MFI), est la moyenne des valeurs individuelles. Pour chaque patient, les valeurs de 5 vidéos seront moyennées. De plus, la densité vasculaire sera quantifiée comme le nombre de vaisseaux par millimètre carré. Pour déterminer l'hétérogénéité de la perfusion, l'indice d'hétérogénéité du flux sera calculé comme le MFI le plus élevé moins le MFI le plus bas divisé par le MFI moyen. Enfin, le pourcentage de vaisseaux perfusés et les densités vasculaires perfusées totales et capillaires seront calculés. Le pourcentage de vaisseaux perfusés sera calculé comme le nombre de vaisseaux avec les débits 2 et 3 divisé par le nombre total de vaisseaux et multiplié par 100. La densité vasculaire perfusée sera calculée comme le nombre de vaisseaux multiplié par la fraction de vaisseaux perfusés. Ces quantifications de débit ont été faites par groupe de diamètre de vaisseau : petits (capillaires), 10 à 20 μm ; moyen, 21 à 50 μm ; et grand, 51 à 100 μm Taille de l'échantillon (nombre de participants inclus) 68 patients (34 dans chaque groupe) L'analyse de puissance a été effectuée à l'aide du test t de Student pour des échantillons indépendants avec l'IMF comme résultat principal. Une étude précédente a démontré que le MFI pendant la circulation extracorporelle était d'environ 2,6 + 1. La taille de l'échantillon a été calculée pour détecter une différence de 25 % du MFI entre les deux groupes avec une puissance de 0,8 et une erreur alpha de 0,5. Un minimum de 62 patients (31 dans chaque groupe) serait nécessaire, et ce nombre a été porté à 68 (34 dans chaque groupe) pour compenser les abandons.

Analyse statistique Les données seront exprimées sous forme de moyenne + SD, de médiane (gamme) ou de fréquence, selon le cas. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, selon le cas. Les données normalement distribuées seront comparées à l'aide du test t de Student, tandis que les données non distribuées normalement seront comparées à l'aide du test de Mann-Whitney ou du test de Kruskal-Wallis, selon le cas. Les comparaisons intergroupes seront effectuées en utilisant l'analyse de la variance avec des mesures répétées et le test de Dunnett post-hoc. Une valeur P < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.