Wpływ deksmedetomidyny na mikrokrążenie podjęzykowe u pacjentów poddawanych zabiegowi CABG z użyciem pompy

Wszyscy pacjenci zostaną poddani premedykacji w noc poprzedzającą operację za pomocą bromazepamu w dawce 3 mg doustnie i 0,1 mg/kg siarczanu morfiny domięśniowo na godzinę przed operacją. Po przybyciu na salę preindukcyjną pacjent otrzyma dodatkowy tlen przez kaniulę do nosa i będzie monitorowany za pomocą EKG, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i pulsoksymetru. W znieczuleniu miejscowym nasiękowym (lidokaina 2%) zostanie wprowadzona kaniula do żyły obwodowej (14 lub 16 G) oraz kaniula tętnicza 20 G. Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona za pomocą fentanylu (7-10 μg/kg), propofolu 0,5 - 1,0 mg/kg oraz pankuronium (0,08 - 0,12 mg/kg). Po intubacji do żyły centralnej wprowadza się trójświatłowy cewnik do żyły centralnej. Sonda temperatury zostanie umieszczona w nosogardzieli; sondę TEE zakłada się również po odbarczeniu żołądka sondą nosowo-żołądkową.

Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie z objętością oddechową 6-8 ml/kg i częstością oddechów 12-14 w celu osiągnięcia końcowo-wydechowego CO2 30-35 mmHg. Dodaje się również PEEP 5 cm H2O. FiO2 zostanie wyregulowane, aby osiągnąć PaO2 między 200 a 300 mmHg. Izofluran zostanie dostosowany do 1 - 1,5 przeterminowanego MAC, a dawki fentanylu w dawce 2 μg/kg będą stosowane w celu kontrolowania odpowiedniego poziomu znieczulenia i utrzymania stabilności hemodynamicznej. W razie potrzeby podawane będą kolejne dawki pankuronium.

Przed rozpoczęciem CPB zostanie podane dożylnie antykoagulacja 400 j.m./kg heparyny, a czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) zostanie wykorzystany do sprawdzenia prawidłowego działania antykoagulacji w całym cyklu CPB, tak aby ACT >400s.

Utrzymuje się szybkość przepływu krążenia pozaustrojowego na poziomie 2,2 - 2,4 l/min/m2 w celu utrzymania MAP na poziomie 50-80 mmHg wraz ze stosowaniem w razie potrzeby leków wazopresyjnych i rozszerzających naczynia krwionośne. Po rozpoczęciu CPB zostanie przeprowadzona łagodna hipotermia (34-35℃). Podczas odstawiania od CPB, w razie potrzeby, w celu utrzymania stabilności hemodynamicznej, będzie stosowana terapia objętościowa i farmakologiczna lekami inotropowymi i lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. Cała krew z aparatu CPB zostanie ponownie wlana pacjentowi i zostanie podana protamina w dawce 4 mg/kg, aby przywrócić ACT do wartości wyjściowych.

Korzystając z wygenerowanej komputerowo losowej sekwencji liczb, pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch następujących grup badawczych:

- Grupa kontrolna (Grupa C): Podczas bajpasu pacjenci z tej grupy otrzymają propofol we wlewie 50 - 70 μg/kg/min plus normalny wlew soli fizjologicznej

- Grupa Deksmedetomidyna (Grupa DEX): Podczas zabiegu pomostowania pacjenci z tej grupy otrzymają propofol we wlewie 50 - 70 μg/kg/min plus wlew deksmedetomidyny 0,5 μg/kg/godz. Pacjenci i badacze przeprowadzający badanie i oceniający jego wyniki zostaną zaślepieni do przydziału grupy badawczej. Badane leki zostaną przygotowane przez oddzielnego badacza, który nie jest zaangażowany ani w przeprowadzanie badania, ani w analizę.

Zbieranie danych Mikrokrążenie będzie badane trzykrotnie za pomocą obrazowania strumienia bocznego w ciemnym polu (SDF) (Microscan; MicroVision Medical, Amsterdam, Holandia); Bezpośrednio przed rozpoczęciem CBP (T0), 30 min po rozpoczęciu bypassu (T1) i 30 min po odstawieniu od bypassu (T2) Obrazowanie strumienia bocznego w ciemnym polu jest wyposażone w sterylne nasadki, aby uniknąć kontaminacji. W skrócie, po delikatnym oczyszczeniu za pomocą gazy nasączonej izotonicznym roztworem soli fizjologicznej, unikając artefaktów spowodowanych uciskiem, uzyskanych zostanie 5 stabilnych obrazów trwających co najmniej 20 sekund każdy i zapisanych pod losową liczbą. Ślepa analiza offline każdego filmu zostanie przeprowadzona przez dwóch badaczy. Wykorzystana zostanie uprzednio zwalidowana ocena półilościowa. Rozróżnia brak przepływu (0), przepływ przerywany (1), przepływ powolny (2) i przepływ ciągły (3). Każdemu naczyniu przypisana jest wartość. Ogólny wynik, zwany wskaźnikiem przepływu mikronaczyniowego (MFI), jest średnią poszczególnych wartości. Dla każdego pacjenta wartości z 5 filmów zostaną uśrednione. Ponadto gęstość naczyń zostanie określona ilościowo jako liczba naczyń na milimetr kwadratowy. Aby określić niejednorodność perfuzji, wskaźnik niejednorodności przepływu zostanie obliczony jako najwyższy MFI minus najniższy MFI podzielony przez średni MFI. Na koniec zostanie obliczony procent naczyń poddanych perfuzji oraz całkowita i perfundowana gęstość naczyń włosowatych. Procent naczyń poddanych perfuzji zostanie obliczony jako liczba naczyń z przepływami 2 i 3 podzielona przez całkowitą liczbę naczyń i pomnożona przez 100. Gęstość naczyń poddanych perfuzji zostanie obliczona jako liczba naczyń pomnożona przez ułamek naczyń poddanych perfuzji. Te oznaczenia ilościowe przepływu wykonano dla grupy średnic naczyń: małe (naczynia włosowate), 10 do 20 μm; średni, od 21 do 50 μm; i duże, od 51 do 100 μm Wielkość próby (w tym liczba uczestników) 68 pacjentów (34 w każdej grupie) Analizę mocy przeprowadzono przy użyciu testu t-Studenta dla niezależnych próbek z MFI jako głównym wynikiem. Poprzednie badanie wykazało, że MFI podczas krążenia pozaustrojowego wynosił około 2,6 + 1. Wielkość próby została obliczona w celu wykrycia 25% różnicy w MFI między dwiema grupami z mocą 0,8 i błędem alfa 0,5. Konieczne byłoby minimum 62 pacjentów (31 w każdej grupie), które zwiększono do 68 (34 w każdej grupie), aby zrekompensować odpady.

Analiza statystyczna Dane zostaną wyrażone odpowiednio jako średnia + SD, mediana (zakres) lub częstość. Zmienne kategoryczne zostaną porównane przy użyciu odpowiednio testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Dane o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta, natomiast dane o rozkładzie normalnym zostaną porównane za pomocą odpowiednio testu Manna-Whitneya lub Kruskala-Wallisa. Porównania międzygrupowe zostaną przeprowadzone przy użyciu analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami i post-hoc testu Dunnetta. Wartość P < 0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.