Rizikové faktory pro vaskulární kalcifikaci u hemodialyzovaných pacientů: do jaké míry se na deficitu vitaminu K2 podílí?

Pozadí Většina pacientů v konečném stádiu onemocnění ledvin (ESRD) a dialýze má vaskulární kalcifikace. Tyto vaskulární kalcifikace mají tendenci zvyšovat mortalitu v této specifické populaci. Bylo prokázáno, že vysoké skóre vaskulárních kalcifikací u zdravého pacienta bez kardiovaskulárních rizikových faktorů vede k vyšší úmrtnosti ve srovnání s někým s ≥3 rizikovými faktory bez kalcifikace. U hemodialyzovaných (HD) pacientů je kardiovaskulárních rizikových faktorů mnoho a zahrnují ty tradiční, jako je věk, kouření, diabetes, hypertenze, hyperlipidémie a ty specifické pro chronické onemocnění ledvin (CKD), jako je například hyperparatyreóza. Všechna tato fakta jsou přesvědčivými argumenty, abychom vážně hledali léčbu proti vaskulárním kalcifikacím. Směrnice klinické praxe pro diagnostiku, hodnocení, prevenci a léčbu chronického onemocnění ledvin – minerálních a kostních poruch (CKD-MBD) z roku 2009 proto navrhla měřit skóre vaskulárních kalcifikací pomocí laterálního rentgen břicha, který je cenově výhodnou alternativou ke standardnímu zobrazování založenému na počítačové tomografii.

Za účelem snížení nebo prevence vaskulárních kalcifikací u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) bylo v minulosti studováno mnoho intervencí. Zahrnovaly léčbu, jako jsou statiny, vazače fosfátů bez vápníku a cinakalcet. Dosud vykazovaly vazače fosfátů na nekalciovém základě významný přínos na mortalitu, ale žádná ze studií neprokázala solidní příznivý účinek na vaskulární kalcifikace.

V posledních letech se objevila pozoruhodná data týkající se souvislosti mezi vaskulárními kalcifikacemi a plazmatickými hladinami defosforylovaného-podkarboxylovaného MGP (dp-ucMGP). dp-ucMGP je neaktivní forma proteinu Matrix gla (MGP). MGP je malý protein, o kterém je známo, že působí lokálně v tkáních jako inhibitor kalcifikace a je závislý na vitamínu K. Vysoké hladiny dp-ucMGP odrážejí nízkou aktivitu MGP. Nedostatek vitaminu K2 je jedním z faktorů, které zvyšují dp-ucMGP. Několik zpráv také ukazuje, že hladiny dp-ucMGP se postupně zvyšují po 40. roce věku a jsou významně vyšší u pacientů starších 65 let, u pacientů s diabetem, aortální stenózou, srdečním selháním a u pacientů s antagonisty vitaminu K (VKA). Jsou také extrémně vysoké u pacientů s ESRD na dialýze. Navíc kombinace VKA a dialýzy zvyšuje výskyt kalcifylaxe.

Vzhledem k tomu, že vysoké hladiny dp-ucMGP naznačují nedostatek vitaminu k2 a jsou spojeny s vaskulární kalcifikací, zdá se velmi slibné doplnění vysoce rizikových pacientů, zejména pacientů s CKD, vitaminem k2 (menachinon). Vitamin k2 může být pacientovi podáván jako pilulka nebo prostřednictvím specifické stravy. Potraviny, které zřejmě ovlivňují hladiny dp-ucMGP, zahrnují natto a fermentovaný sýr, jako je hermelín, kozí sýr nebo gouda.

Suplementace vitaminu K2 byla analyzována v několika evropských HD kohortách. V roce 2012 Westenfeld a spol. prokázali, že doplňky vitaminu k2 u hemodialyzovaných pacientů vedou k poklesu plazmatických hladin dp-ucMGP v závislosti na dávce. To bylo reprodukováno Caluwé at al v roce 2014 a oba prokázali, že dávka 360 μg/d snižuje dp-ucMGP o 30–33 %.

Studie u pacientů s normální funkcí ledvin prokázaly vyšší pokles dp-ucMGP ~50 % pod 180 μg/den menachinonu, což lze vysvětlit mnoha způsoby. Buď nedostatek vitaminu K2 je velmi hluboký u CKD a zvláště dialyzovaných pacientů, nebo dp-ucMGP neodráží nedostatek vitaminu k2 pouze u těchto pacientů. Vysoká dp-ucMGP by mohla být spojena s dalšími rizikovými faktory pro kalcifikace u chronického onemocnění ledvin, jako je fosfát, vápník nebo parathormon (PTH).

Středovýchodní strava je odlišná od evropských zemí a aktivita MGP, stejně jako suplementace vitaminu K2, nebyly v této části světa dosud studovány u dialyzované populace.

Proto bude tato studie provedena v libanonském hemodialyzačním středisku, kde budou pacienti dostávat vitamín k2 po dobu 4 týdnů. Vyšetřovatelé nejprve posoudí míru poklesu dp-ucMGP po suplementaci vitaminem K2 a korelaci mezi touto rychlostí poklesu a skóre AC24. Budou také analyzovat faktory spojené s vysokými hladinami dp-ucMGP. Nakonec budou definovat míru poklesu dp-ucMGP po vysazení VKA v malé podskupině před jejich zařazením do studie.

Metody a design

Design studie, účastníci a sběr dat Toto je prospektivní klinická studie před intervencí. Budou zahrnuti všichni pacienti v jednom dialyzačním středisku starší 18 let na chronické hemodialýze déle než jeden měsíc. Pacienti, kteří užívají VKA a nemohou ji přestat (případy náhrady srdeční chlopně), budou vyloučeni. Celková očekávaná délka zkušebního období je 4 týdny.

Údaje o demografii, komorbiditách, lécích a laboratorních výsledcích se shromažďují ze zdravotních záznamů pacientů. Proměnné, které budou studovány, jsou: věk, pohlaví, měsíce na dialýze, reziduální diuréza, BMI, poměr snížení močoviny (URR), diabetes, hypertenze, kouření, hyperlipidemie, vazače fosfátů na bázi vápníku a nekalcia, cinakalcet, alfakalcidol, AC skóre -24, hladina dp-ucMGP, albumin, onemocnění koronárních tepen, průměr vápníku, fosforu a parathormonu (PTH).

Hladiny vápníku, fosforu, PTH, LDL cholesterolu a sérového albuminu budou shromážděny z lékařské dokumentace pacienta. Vápník a fosfor se měří pravidelně každý měsíc; vypočítá se průměr posledních 12 měření. PTH se měří každých 4-6 měsíců; všechny hladiny PTH každého pacienta budou shromažďovány od začátku dialýzy, aby se získala průměrná hladina PTH.

Definice Onemocnění koronárních tepen je definováno jako anamnéza onemocnění koronárních tepen léčených lékařsky nebo intervenčně. Diabetes a hypertenze jsou definovány jako užívání antidiabetické léčby nebo antihypertenzní léčby.

Normální fosfát a vápník jsou definovány jako 3,5-4,5 mg/dl a 8,4-9,5 mg/dl.

K dispozici jsou nekalciumfosfátová pojiva sevelamer a lanthan. Jediný aktivní vitamin D, který budou pacienti užívat, je alfakalcidol.

Etická hlediska Studie je schválena etickou komisí Univerzity Saint-Joseph-Bejrút a je v souladu s Helsinskou deklarací z roku 1975. Všichni pacienti musí dát písemný informovaný souhlas s účastí.

Suplementace vitaminem K2 nevystavuje pacienta riziku hyperkoagulability a předchozí prospektivní kohorta 35 000 zdravých jedinců suplementovaných vitaminem K nevykazovala žádné zvýšení výskytu ischemických cévních mozkových příhod.

Zásah:

Pacienti budou způsobilí ke studii, pokud podepíší informovaný souhlas. Všichni pacienti dostanou 360 μg menachinonu jednou denně. Menaquinone bude poskytovat Omicron, Libanon. Zvolená dávka v této studii byla stanovena ze dvou předchozích studií provedených na hemodialyzovaných pacientech. Denní dávka 360 μg menachinonu snižuje u hemodialyzovaných pacientů množství neaktivního MGP o 30–33 %. Dávka v den dialýzy bude podávána v centru tak, aby byla zajištěna alespoň polovina dávky týdně.

Před zahájením studie pacienti užívající antagonisty vitaminu K jako prevenci trombózy cévního přístupu vysadí VKA a budou zařazeni do studie po stabilizaci hladin dp-ucMGP. Vyšetřovatelé posoudí průměrnou dobu potřebnou k dosažení stabilní úrovně dp-ucMGP po vysazení VKA. Pacientům bude přiděleno 360 μg menachinonu jednou denně.

Analýza měření dp-ucMGP a AC-24 skóre dp-ucMGP bude měřena dvakrát, jednou před suplementací vitaminu k2 a podruhé po čtyřech týdnech léčby. Vzorky žilní krve před dialýzou budou zpracovány do stejné laboratoře.

Cirkulující dp-ucMGP bude kvantifikován pomocí duální protilátkové enzymatické imunoanalýzy, kterou poskytuje Immunodiagnostic Systems Ltd, Spojené království.

Při zařazení do studie bude proveden laterální abdominální rentgen bederní aorty. U každého pacienta budou kalcifikace břišní aorty odhadnuty pomocí skóre závažnosti kalcifikace aorty (AC-24). Skóre AC-24 bude vypočítáno dvěma nezávislými lékaři. Pokud je rozdíl jeden bod, zaznamená se vyšší skóre. Pokud je rozdíl více než jeden bod, bude se hledat třetí stanovisko a bude zachován průměr ze tří úrovní.

Klinická data a sledování Pacientům bude před dialýzou změřen krevní tlak po 15 minutách klidu a zaznamenán na začátku a na konci studie pomocí ověřených automatických elektronických monitorů. Jejich krevní tlak bude kontrolován i v období 4 týdnů třikrát týdně v dialyzačním středisku.

Posouzení nežádoucích účinků Pacienti budou hodnoceni na jakékoli vedlejší účinky při každé dialýze, zejména pokud jde o průchodnost jejich cévního přístupu nebo jinou trombotickou příhodu.

Statistická analýza K reprezentaci důležitých proměnných známých rizikových faktorů, expozic a možností léčby bude použita popisná statistika. Spojité proměnné, které jsou normálně rozděleny, budou prezentovány jako průměr a standardní odchylka. V opačném případě bude vhodnou metodou medián a rozsah. Pro porovnání parametrických proměnných bude použit Studentský t test a jednosměrná ANOVA a pro neparametrické proměnné Mann Whitney U a Kruskal Wallis. Kategoriální proměnné budou prezentovány počtem a procentem. Χ2 fischerův exaktní test a logistická regrese budou použity k porovnání dvou nebo více kategoriálních proměnných.

Bude vypočítána Pearsonova korelace, aby se prozkoumalo spojení skóre vaskulárních kalcifikací s hladinou dp-ucMGP a také s potenciálními kovariátami. Postupná multivariabilní lineární regrese bude použita pro úpravu asociace MGP s kalcifikačním skóre v přítomnosti významných kovariát. P < 0,20 bude považováno za platné pro zahrnutí do modelu. Dvoustranné P < 0,05 bude považováno za významné. Pro stanovení účinku příjmu vitaminu K2 na dp-ucMGP budou porovnány pre- a post-hladiny pomocí shodného t-testu. Všechny analýzy budou provedeny pomocí statistiky SPSS (verze 22.0, SPSS Inc, Chicago, III).