Fatores de risco para calcificações vasculares em pacientes em hemodiálise: até que ponto a deficiência de vitamina K2 está envolvida?

Antecedentes A maioria dos pacientes que atingem a doença renal terminal (ESRD) e diálise têm calcificações vasculares. Essas calcificações vasculares tendem a aumentar a mortalidade nessa população específica. Foi demonstrado que altas pontuações de calcificações vasculares em um paciente saudável sem fatores de risco cardiovascular levam a uma taxa de mortalidade mais alta em comparação com alguém com ≥3 fatores de risco sem calcificação. Em pacientes em hemodiálise (HD), os fatores de risco cardiovascular são numerosos e incluem os tradicionais como idade, tabagismo, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e os específicos da doença renal crônica (DRC), como por exemplo o hiperparatireoidismo. Todos esses fatos são argumentos convincentes para buscar seriamente um tratamento contra as calcificações vasculares. Portanto, a Diretriz de Prática Clínica de 2009: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) para o Diagnóstico, Avaliação, Prevenção e Tratamento da Doença Renal Crônica - Desordem Mineral e Óssea (CKD-MBD) sugeriu medir essas pontuações de calcificações vasculares por um lateral radiografia abdominal que é uma alternativa econômica à imagem baseada em tomografia computadorizada padrão.

A fim de diminuir ou prevenir calcificações vasculares em pacientes com doença renal crônica (DRC), muitas intervenções foram estudadas no passado. Eles incluíram tratamentos como estatinas, ligantes de fosfato não baseados em cálcio e cinacalcet. Até agora, os aglutinantes de fosfato não baseados em cálcio mostraram benefício significativo na mortalidade, mas nenhum dos estudos manifestou um efeito benéfico sólido nas calcificações vasculares.

Nos últimos anos, surgiram dados notáveis ​​sobre a associação entre calcificações vasculares e níveis plasmáticos de MGP desfosforilado-subcarboxilado (dp-ucMGP). dp-ucMGP é a forma inativa da proteína Matrix gla (MGP). MGP é uma pequena proteína conhecida por atuar localmente nos tecidos como um inibidor de calcificação e é dependente de vitamina K. Altos níveis de dp-ucMGP refletem baixa atividade de MGP. A deficiência de vitamina K2 é um dos fatores que aumentam a dp-ucMGP. Existem vários relatórios mostrando também que os níveis de dp-ucMGP aumentam gradualmente após os 40 anos de idade e são significativamente maiores em pessoas com mais de 65 anos, em pacientes com diabetes, estenose aórtica, insuficiência cardíaca e em uso de antagonistas da vitamina K (AVK). Eles também são extremamente altos em pacientes com insuficiência renal terminal em diálise. Além disso, a combinação de AVK e diálise aumenta a incidência de calcifilaxia.

Como os níveis elevados de dp-ucMGP sugerem deficiência de vitamina k2 e estão associados à calcificação vascular, a suplementação de pacientes de alto risco, especialmente pacientes com DRC, com vitamina k2 (menaquinona) parece muito promissora. A vitamina k2 pode ser fornecida ao paciente na forma de comprimido ou através de uma dieta alimentar específica. Os alimentos que parecem afetar os níveis de dp-ucMGP incluem natto e queijo fermentado, como camembert, queijo de cabra ou gouda.

A suplementação de vitamina K2 foi analisada em várias coortes europeias de DH. Em 2012, Westenfeld et al. demonstraram que suplementos de vitamina K2 em pacientes em hemodiálise levam a uma diminuição dependente da dose nos níveis plasmáticos de dp-ucMGP. Isso foi reproduzido por Caluwé et al em 2014 e ambos mostraram que uma dose de 360 ​​μg /d reduz o dp-ucMGP em 30-33%.

Estudos em pacientes com função renal normal mostraram uma diminuição maior de dp-ucMGP ~50% abaixo de 180 μg/d de menaquinona e isso pode ser explicado de várias maneiras. A deficiência de vitamina K2 é muito profunda na DRC e particularmente em pacientes em diálise ou dp-ucMGP não reflete apenas a deficiência de vitamina K2 nesses pacientes. A alta dp-ucMGP pode estar associada a outros fatores de risco para calcificações na doença renal crônica, como fosfato, cálcio ou hormônio da paratireoide (PTH).

A dieta do Oriente Médio é diferente dos países europeus e a atividade do MGP, bem como a suplementação de vitamina K2, ainda não foram estudadas em populações em diálise nesta parte do mundo.

Portanto, este estudo será realizado em um centro de hemodiálise libanês, onde os pacientes receberão vitamina k2 por 4 semanas. Os investigadores avaliarão primeiro a taxa de diminuição de dp-ucMGP após a suplementação com vitamina K2 e a correlação entre essa taxa de diminuição e o escore AC24. Eles também analisarão os fatores associados a altos níveis de dp-ucMGP. Finalmente, eles definirão a taxa de diminuição de dp-ucMGP após a retirada do AVK em um pequeno subgrupo antes de incluí-los no estudo.

Métodos e design

Desenho do estudo, participantes e coleta de dados Este é um estudo clínico prospectivo pré-pós-intervenção. Serão incluídos todos os pacientes em um único centro de diálise com mais de 18 anos em hemodiálise crônica há mais de um mês. Serão excluídos os pacientes que estiverem tomando AVK e não puderem interrompê-lo (casos de troca de válvula cardíaca). A duração total esperada do teste é de 4 semanas.

Dados demográficos, comorbidades, medicações e resultados laboratoriais são coletados dos prontuários dos pacientes. As variáveis ​​que serão estudadas são: idade, sexo, meses de diálise, diurese residual, IMC, taxa de redução de uréia (URR), diabetes, hipertensão, tabagismo, hiperlipidemia, quelantes de fosfato à base de cálcio e não cálcio, cinacalcet, alfacalcidol, AC -24, nível dp-ucMGP, albumina, doença arterial coronariana, média de cálcio, fósforo e hormônio da paratireoide (PTH).

Os níveis de cálcio, fósforo, PTH, colesterol LDL e albumina sérica serão coletados do prontuário do paciente. Cálcio e fósforo são medidos mensalmente de forma rotineira; a média das últimas 12 medições será calculada. O PTH é medido a cada 4-6 meses; todos os níveis de PTH de cada paciente serão coletados desde o início da diálise para obter o nível médio de PTH.

Definições A doença arterial coronariana é definida como uma história de doença arterial coronariana tratada clinicamente ou intervencionista. Diabetes e hipertensão são definidos como tratamento antidiabético ou tratamento anti-hipertensivo, respectivamente.

Fosfato e cálcio normais são definidos respectivamente como 3,5-4,5 mg/dL e 8,4-9,5 mg/dL.

Os aglutinantes de fosfato sem cálcio disponíveis são sevelamer e lantânio. A única vitamina D ativa que os pacientes tomarão é o alfacalcidol.

Considerações éticas O estudo é aprovado pelo comitê de ética da Saint-Joseph University-Beirut e está em conformidade com a Declaração de Helsinque de 1975. Todos os pacientes devem dar consentimento informado por escrito para participar.

A suplementação com vitamina K2 não coloca o paciente em risco de hipercoagulabilidade e uma coorte prospectiva anterior de 35.000 indivíduos saudáveis ​​suplementados com vitamina K não mostrou aumento nos eventos de AVC isquêmico.

Intervenção:

Os pacientes serão elegíveis para o estudo se assinarem o consentimento informado. Todos os pacientes receberão 360 μg de menaquinona uma vez ao dia. A menaquinona será fornecida pela Omicron, Líbano. A dose escolhida neste ensaio foi estabelecida a partir de dois ensaios anteriores realizados em pacientes em hemodiálise. Uma dose diária de 360 ​​μg de Menaquinona reduz a quantidade de MGP inativo em 30-33% em pacientes em hemodiálise. A dose do dia de diálise será dada no centro para garantir pelo menos o cumprimento da metade da dose por semana.

Antes de iniciar o estudo, os pacientes em uso de antagonistas da vitamina K como prevenção para trombose de acesso vascular retirarão o AVK e serão incluídos no estudo após a estabilização de seus níveis de dp-ucMGP. Os investigadores avaliarão o tempo médio necessário para atingir um nível estável de dp-ucMGP após a retirada do AVK. Os pacientes serão designados para receber 360 μg de menaquinona uma vez ao dia.

Análise das medições do escore dp-ucMGP e AC-24 dp-ucMGP será medido duas vezes, uma antes da suplementação de vitamina k2 e a segunda após quatro semanas de tratamento. Amostras de sangue venoso pré-diálise serão processadas no mesmo laboratório.

O dp-ucMGP circulante será quantificado usando um ensaio imunoenzimático de anticorpo duplo fornecido pela Immunodiagnostic Systems Ltd, Reino Unido.

Radiografia abdominal lateral da aorta lombar será realizada na inclusão do estudo. Para cada paciente, as calcificações da aorta abdominal serão estimadas usando o escore Aortic Calcification Severity (AC-24). A pontuação AC-24 será calculada por dois médicos independentes. Se a diferença for de um ponto, a pontuação mais alta será registrada. Se a diferença for superior a um ponto, uma terceira opinião será solicitada e a média dos três níveis será mantida.

Dados clínicos e acompanhamento Os pacientes terão sua pressão arterial pré-diálise medida após 15 min de repouso e registrada no início e no final do estudo usando monitores eletrônicos automatizados validados. Seus níveis de pressão arterial também serão verificados durante o período de 4 semanas, três vezes por semana no centro de diálise.

Avaliação de eventos adversos Os pacientes serão avaliados quanto a qualquer efeito colateral em cada sessão de diálise, especialmente em relação à desobstrução do acesso vascular ou outro evento trombótico.

Análise estatística Estatísticas descritivas serão usadas para representar variáveis ​​importantes de fatores de risco conhecidos, exposições e opções de tratamento. Variáveis ​​contínuas com distribuição normal serão apresentadas como média e desvio padrão. Caso contrário, mediana e intervalo serão o método apropriado. O teste t de Student e ANOVA de uma via serão usados ​​para comparação de variáveis ​​paramétricas e Mann Whitney U e Kruskal Wallis para variáveis ​​não paramétricas. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas por contagem e porcentagem. Teste exato Χ2 de Fischer e regressão logística serão usados ​​para comparar duas ou mais variáveis ​​categóricas, respectivamente.

A correlação de Pearson será calculada para investigar a associação do escore de calcificações vasculares com o nível de dp-ucMGP, bem como com potenciais covariáveis. Uma regressão linear multivariada stepwise será empregada para ajustar a associação de MGP com escore de calcificação na presença de covariáveis ​​significativas. P < 0,20 será considerado válido para inclusão no modelo. Um P bilateral < 0,05 será considerado significativo. Para determinar o efeito da ingestão de vitamina K2 no dp-ucMGP, os níveis pré e pós serão comparados usando o teste t pareado. Todas as análises serão feitas usando estatísticas SPSS (versão 22.0, SPSS Inc, Chicago, III).