Fattori di rischio per le calcificazioni vascolari nei pazienti in emodialisi: in che misura è coinvolta la carenza di vitamina K2?

Sfondo La maggior parte dei pazienti che raggiungono la malattia renale allo stadio terminale (ESRD) e la dialisi hanno calcificazioni vascolari. Quelle calcificazioni vascolari tendono ad aumentare la mortalità in questa specifica popolazione. È stato dimostrato che punteggi elevati di calcificazioni vascolari in un paziente sano senza fattori di rischio cardiovascolare portano a un tasso di mortalità più elevato rispetto a qualcuno con ≥3 fattori di rischio senza calcificazioni. Nei pazienti in emodialisi (HD) i fattori di rischio cardiovascolare sono numerosi e comprendono quelli tradizionali come l'età, il fumo, il diabete, l'ipertensione, l'iperlipidemia e quelli specifici della malattia renale cronica (CKD) come ad esempio l'iperparatiroidismo. Tutti questi fatti sono argomenti convincenti per cercare seriamente un trattamento contro le calcificazioni vascolari. Pertanto, la Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) del 2009 ha suggerito di misurare i punteggi delle calcificazioni vascolari con una misurazione laterale radiografia addominale che rappresenta un'alternativa conveniente all'imaging standard basato sulla tomografia computerizzata.

Al fine di ridurre o prevenire le calcificazioni vascolari nei pazienti con malattia renale cronica (CKD), molti interventi sono stati studiati in passato. Hanno incluso trattamenti come statine, chelanti del fosfato non a base di calcio e cinacalcet. Finora, i chelanti del fosfato non a base di calcio hanno mostrato un beneficio significativo sulla mortalità, ma nessuno degli studi ha mostrato un solido effetto benefico sulle calcificazioni vascolari.

Negli ultimi anni sono emersi dati notevoli riguardanti l'associazione tra calcificazioni vascolari e livelli plasmatici di MGP defosforilato-sottocarbossilato (dp-ucMGP). dp-ucMGP è la forma inattiva della proteina Matrix gla (MGP). MGP è una piccola proteina nota per agire localmente nei tessuti come inibitore della calcificazione ed è dipendente dalla vitamina K. Alti livelli di dp-ucMGP riflettono una bassa attività di MGP. La carenza di vitamina K2 è uno dei fattori che aumentano dp-ucMGP. Ci sono stati diversi rapporti che mostrano anche che i livelli di dp-ucMGP aumentano gradualmente dopo i 40 anni e sono significativamente più alti in quelli di età superiore ai 65 anni, nei pazienti con diabete, stenosi aortica, insufficienza cardiaca e antagonisti della vitamina K (VKA). Sono anche estremamente elevati nei pazienti con ESRD in dialisi. Inoltre la combinazione di VKA e dialisi aumenta l'incidenza della calcifilassi.

Poiché alti livelli di dp-ucMGP suggeriscono una carenza di vitamina k2 e sono associati a calcificazione vascolare, l'integrazione di vitamina k2 (menachinone) nei pazienti ad alto rischio, in particolare nei pazienti con insufficienza renale cronica, sembra molto promettente. La vitamina k2 può essere fornita al paziente sotto forma di pillola o attraverso una dieta alimentare specifica. Gli alimenti che sembrano influenzare i livelli di dp-ucMGP includono natto e formaggi fermentati come camembert, formaggio di capra o gouda.

L'integrazione di vitamina K2 è stata analizzata in diverse coorti europee con MH. Nel 2012, Westenfeld et al. hanno dimostrato che gli integratori di vitamina k2 nei pazienti in emodialisi portano a una diminuzione dose-dipendente dei livelli plasmatici di dp-ucMGP. Questo è stato riprodotto da Caluwé at al nel 2014 ed entrambi hanno mostrato che una dose di 360 μg /d abbassa il dp-ucMGP del 30-33%.

Gli studi su pazienti con funzionalità renale normale hanno mostrato una maggiore diminuzione di dp-ucMGP ~50% al di sotto di 180 μg/die di menachinone e questo potrebbe essere spiegato in molti modi. O la carenza di vitamina K2 è molto profonda nella malattia renale cronica e in particolare nei pazienti in dialisi o la dp-ucMGP non riflette solo la carenza di vitamina k2 in quei pazienti. Un alto dp-ucMGP potrebbe essere associato ad altri fattori di rischio per calcificazioni nella malattia renale cronica come fosfato, calcio o ormone paratiroideo (PTH).

La dieta mediorientale è diversa dai paesi europei e l'attività di MGP e l'integrazione di vitamina K2 non sono ancora state studiate nelle popolazioni in dialisi in questa parte del mondo.

Pertanto questo studio sarà condotto in un centro di emodialisi libanese dove i pazienti riceveranno vitamina k2 per 4 settimane. Gli investigatori valuteranno prima il tasso di diminuzione di dp-ucMGP dopo l'integrazione con vitamina K2 e la correlazione tra questo tasso di diminuzione e il punteggio AC24. Analizzeranno anche i fattori associati ad alti livelli di dp-ucMGP. Infine definiranno il tasso di diminuzione di dp-ucMGP dopo la sospensione dell'AVK in un piccolo sottogruppo prima di includerli nello studio.

Metodi e progettazione

Disegno dello studio, partecipanti e raccolta dati Si tratta di uno studio clinico prospettico pre-post intervento. Saranno inclusi tutti i pazienti in un unico centro dialisi di età superiore ai 18 anni in emodialisi cronica da più di un mese. Saranno esclusi i pazienti che stanno assumendo VKA e non possono interromperlo (casi di sostituzione della valvola cardiaca). La durata totale prevista della prova è di 4 settimane.

I dati per dati demografici, comorbidità, farmaci e risultati di laboratorio sono raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti. Le variabili che verranno studiate sono: età, sesso, mesi di dialisi, diuresi residua, BMI, rapporto di riduzione dell'urea (URR), diabete, ipertensione, fumo, iperlipidemia, chelanti del fosfato a base di calcio e non, cinacalcet, alfacalcidolo, AC Punteggio -24, livello dp-ucMGP, albumina, malattia coronarica, media di calcio, fosforo e ormone paratiroideo (PTH).

I livelli di calcio, fosforo, PTH, colesterolo LDL e albumina sierica saranno raccolti dalla cartella clinica del paziente. Il calcio e il fosforo vengono misurati mensilmente su base routinaria; verrà calcolata la media delle ultime 12 misurazioni. Il PTH viene misurato ogni 4-6 mesi; tutti i livelli di PTH di ogni paziente saranno raccolti dall'inizio della dialisi per ottenere il livello medio di PTH.

Definizioni La malattia coronarica è definita come una storia di malattia coronarica trattata medicamente o interventisticamente. Diabete e ipertensione sono definiti rispettivamente come trattamento antidiabetico o trattamento antipertensivo.

Il fosfato e il calcio normali sono definiti rispettivamente come 3,5-4,5 mg/dL e 8,4-9,5 mg/dL.

I leganti del fosfato non di calcio disponibili sono sevelamer e lantanio. L'unica vitamina D attiva che i pazienti assumeranno è l'alfacalcidolo.

Considerazioni etiche Lo studio è approvato dal comitato etico della Saint-Joseph University-Beirut ed è conforme alla Dichiarazione di Helsinki del 1975. Tutti i pazienti devono dare il consenso informato scritto per partecipare.

L'integrazione con vitamina K2 non mette il paziente a rischio di ipercoagulabilità e una precedente coorte prospettica di 35000 soggetti sani integrati con vitamina K non ha mostrato alcun aumento di eventi di ictus ischemico.

Intervento:

I pazienti saranno idonei per la sperimentazione se firmeranno il consenso informato. Tutti i pazienti riceveranno 360 μg di menachinone una volta al giorno. Il menachinone sarà fornito da Omicron, Libano. La dose scelta in questo studio è stata stabilita da due studi precedenti condotti su pazienti in emodialisi. Una dose giornaliera di 360 μg di menachinone riduce la quantità di MGP inattivo del 30-33% nei pazienti in emodialisi. La dose del giorno di dialisi verrà somministrata nel centro per garantire almeno la compliance verso la metà della dose settimanale.

Prima di iniziare lo studio, i pazienti che assumono antagonisti della vitamina K come prevenzione della trombosi dell'accesso vascolare ritireranno l'AVK e saranno inclusi nello studio dopo la stabilizzazione dei loro livelli di dp-ucMGP. Gli investigatori valuteranno il tempo medio necessario per raggiungere un livello stabile di dp-ucMGP dopo la sospensione dell'AVK. I pazienti verranno assegnati a ricevere 360 ​​μg di menachinone una volta al giorno.

Analisi delle misurazioni del punteggio dp-ucMGP e AC-24 dp-ucMGP sarà misurato due volte, una prima dell'integrazione di vitamina k2 e la seconda dopo quattro settimane di trattamento. I campioni di sangue venoso pre-dialisi verranno processati nello stesso laboratorio.

La dp-ucMGP circolante sarà quantificata utilizzando un test di immunoassorbimento enzimatico a doppio anticorpo fornito da Immunodiagnostic Systems Ltd, Regno Unito.

La radiografia addominale laterale dell'aorta lombare verrà eseguita all'inclusione dello studio. Per ogni paziente le calcificazioni dell'aorta addominale saranno stimate utilizzando il punteggio Aortic Calcification Severity (AC-24). Il punteggio AC-24 sarà calcolato da due medici indipendenti. Se la differenza è di un punto, verrà registrato il punteggio più alto. Se la differenza è superiore a un punto, verrà richiesta una terza opinione e verrà mantenuta la media dei tre livelli.

Dati clinici e follow-up Ai pazienti verrà misurata la pressione arteriosa prima della dialisi dopo 15 minuti di riposo e registrata all'inizio e alla fine dello studio utilizzando monitor elettronici automatizzati convalidati. I loro livelli di pressione arteriosa saranno controllati anche durante il periodo di 4 settimane tre volte alla settimana nel centro dialisi.

Valutazione degli eventi avversi I pazienti saranno valutati per qualsiasi effetto collaterale in ogni sessione di dialisi, in particolare per quanto riguarda la loro pervietà dell'accesso vascolare o altri eventi trombotici.

Analisi statistica Saranno utilizzate statistiche descrittive per rappresentare variabili importanti di fattori di rischio noti, esposizioni e opzioni terapeutiche. Le variabili continue normalmente distribuite saranno presentate come media e deviazione standard. Altrimenti la mediana e l'intervallo saranno il metodo appropriato. Il test t di Student e l'ANOVA unidirezionale saranno utilizzati per il confronto di variabili parametriche e Mann Whitney U e Kruskal Wallis per variabili non parametriche. Le variabili categoriche saranno presentate per conteggio e percentuale. Χ2 il test esatto di Fischer e la regressione logistica saranno utilizzati per confrontare rispettivamente due o più variabili categoriali.

La correlazione di Pearson sarà calcolata per studiare l'associazione del punteggio delle calcificazioni vascolari con il livello di dp-ucMGP così come con potenziali covariate. Verrà impiegata una regressione lineare multivariata graduale per correggere l'associazione di MGP con il punteggio di calcificazione in presenza di covariate significative. P < 0.20 sarà considerato valido per l'inclusione nel modello. Un P a 2 code < 0,05 sarà considerato significativo. Per determinare l'effetto dell'assunzione di vitamina K2 su dp-ucMGP, i livelli pre e post saranno confrontati utilizzando il test t abbinato. Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando le statistiche SPSS (versione 22.0, SPSS Inc, Chicago, III).