Perorální probiotika ke snížení vaginální kolonizace streptokokem skupiny B v pozdním těhotenství

Streptococcus skupiny B (GBS) nebo Streptococcus agalactiae je grampozitivní bakterie, která se vyskytuje u 10–30 % zdravé ženské populace (1). Během těhotenství a intrapartálního období může kolonizace matky s GBS vést k vertikálnímu přenosu bakterie na kojence. To může mít za následek neonatální sepsi, zápal plic a meningitidu, známou jako infekce GBS s časným nástupem, a také infekce močových cest matky, artritidu a zápal plic (2). Aby se zabránilo infekci GBS, byly testovány různé strategie. Prenatální GBS screening byl úspěšně prokázán k identifikaci kolonizovaných žen, které by měly dostávat intrapartální antimikrobiální profylaxi. Tato strategie vedla k podstatnému snížení incidence neonatální sepse o téměř 80 % (3). V důsledku toho bylo obecné použití screeningu GBS začleněno do americko-amerických doporučení, protože screening byl lepší než postup související s rizikem při srovnávání četnosti novorozenecké sepse s časným nástupem (4). Později se screening GBS stal také součástí doporučení Evropské konsensuální konference (3).

Urogenitální mikroflóru zdravé ženy tvoří přibližně 50 druhů organismů, které se liší složením podle expozice několika faktorům. Flóře těhotných žen dominují různé druhy Lactobacillus, které hrají zásadní roli v jejich ochraně před genitálními infekcemi (5). Nedostatek laktobacilů může narušit mikrobiální rovnováhu ve vagíně, což může vést ke zvýšené náchylnosti ke kolonizaci patogeny, jako je GBS (6). Jak prokázala Gardnerella vaginalis, kmeny Lactobacillus mohou narušit biofilm těchto patogenů v podmínkách in vitro, což inhibuje jejich růst (7). To vedlo k použití probiotik k osídlení vagíny za účelem prevence nebo léčby infekcí. Později bylo prokázáno, že suplementace probiotik, která obsahují kmeny Lactobacillus, zlepšuje míru vyléčení a zabraňuje opakovaným infekcím (8).

Na našem oddělení těhotenská péče zahrnuje prenatální poradnu, kde se ženy registrují k plánovanému porodu mezi 10 + 0 (10 týdnů plus 0 dní) a 16 + 0 (16 týdnů plus 0 dní) gestačními týdny. Během této konzultace podstupují rutinní screening na asymptomatické vaginální infekce analýzou jejich vaginální flóry podle Grama [9]. V případě vaginální infekce podstupují kontrolní stěry po 4-6 týdnech. Rutinní těhotenská péče se provádí v ambulantních ordinacích gynekologů v souladu s rakouským vládním sociálním programem, zdokumentovaným v oficiální brožuře matka-dítě. Tento národní program péče o těhotenství slouží k preventivním opatřením týkajícím se zdraví žen a jejich plodů včetně povinných vyšetření na předem určených místech (10). Evropské směrnice doporučují prenatální screening na vaginální kolonizaci streptokokem skupiny B (GBS) mezi 35 + 0 a 37 + 0 gestačním týdnem, který je prováděn na vyžádání ambulantními gynekology, ale není běžně hrazen ze sociálního zdravotního pojištění v Rakousku (3 ).

Během rutinní registrace k porodu na našem oddělení budou ženy požádány, aby se zúčastnily naší studie. Posouzení způsobilosti bude provedeno u žen s (i) jednočetným těhotenstvím, (ii) bez hrozícího potratu, (iii) bez toho, že nedávno podstoupily antibiotickou nebo probiotickou léčbu. Po informovaném souhlasu budou účastníci studie požádáni, aby se dostavili mezi 34 + 0 a 36 + 0 gestačním týdnem na svou první studijní návštěvu. Při této návštěvě bude odebrán kombinovaný vaginální a rektální výtěr doporučený CDC z introitus vaginae a anorekta. Je známo, že kombinovaná inkubace zvyšuje míru detekce GBS až o 30 % (11). Sterilní výtěry budou odebrány po odběru vaginální tekutiny z laterální poševní stěny a zadního fornix vaginae, po kterém následuje zavedení do análního svěrače. U metody založené na kultivaci budou aplikovány na transportní médium a následně naočkovány v mikrobiologické laboratoři. Po inokulaci se použije selektivní obohacovací bujón (TransVag Broth) a následuje inkubace po dobu 18 až 24 hodin. Poté bude následovat subkultura s použitím selektivních médií po dobu dalších 18 až 24 hodin. Pokud jsou přítomny kolonie, podstoupí extrakci, aby se zjistilo, zda je přítomen streptokok skupiny A nebo B (12, 13). Prahová hodnota pro pozitivní výsledky GBS bude považována za vyšší než 102 jednotek tvořících kolonie (CFU) na výtěr.

V případě negativního výsledku GBS screeningu budou ženy ze studie vyloučeny. V případě pozitivního výsledku GBS screeningu budou ženy randomizovány do skupiny verum nebo placebo. Studie se bude řídit prospektivním randomizovaným placebem kontrolovaným dvojitě zaslepeným monocentrickým designem. Randomizace bude provedena pomocí Randomizer® (Institut pro lékařskou informatiku, statistiku a dokumentaci, Lékařská univerzita ve Štýrském Hradci), což je webová služba randomizace pacientů pro klinické studie. Ženy, které jsou zařazeny do skupiny verum, obdrží patentovaný doplněk stravy čtyř životaschopných kmenů laktobacilů (HSO Health Care GmbH, Vídeň, Rakousko), obsahující Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 a Lactobacillus gasseri. Bylo prokázáno, že tato suplementace transmigruje ze střevního lumen do vaginální oblasti a působí v mikrobiálním ekosystému prostřednictvím bariérového efektu proti patogenním mikroorganismům, takže symptomy související s dysbiózou a opakujícími se infekcemi lze zmírnit nebo jim dokonce předcházet (14-16). Suplementace bude zahrnovat perorální příjem dvakrát denně (ráno/večer) po dobu 14 dnů. Ženy ve skupině s placebem dostanou identicky vypadající perorální placebo na bázi bramborového maltodextrinu, které bude také podáváno dvakrát denně (ráno/večer) po dobu 14 dnů. Pacienti, vyšetřovatelé a mikrobiologický personál budou zaslepeni k léčebnému úkolu. Složení studijního léku je následující: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Zaručený počet životaschopných buněk (CFU/dávka), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dávka, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dávka, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dávka, bramborový maltodextrin, nerozpustná dietní vláknina a oxid křemičitý.

Od každé účastnice bude během druhé studijní návštěvy mezi 36 + 0 a 38 + 0 gestačními týdny (tj. 2 týdny po první studijní návštěvě) odebrán po sobě jdoucí vaginální výtěr. Budou získány sterilní tampony a naočkovány, jak bylo popsáno výše. V případě pozitivního výsledku GBS screeningu (i) budou pacienti následně informováni a výsledek bude zdokumentován v (ii) brožuře pro matku a dítě a (iii) PIA Fetal Database, verze 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, Mnichov, Německo). Tento postup je nezbytný pro zajištění intrapartální léčby penicilinem, která se bude řídit aktuálními doporučeními a rutinní praxí (2). Během obou studijních návštěv bude také odebrán vaginální výtěr k provedení analýzy vaginální flóry pomocí Grama, aby se vyloučily ženy s akutními infekcemi (tj. informace o jejich flóře.

Primárním koncovým bodem naší studie bude obnovení do negativního stavu GBS. Sekundární cílové parametry budou zahrnovat (i) četnost časného nástupu neonatální sepse (postnatální věk méně než 7 dní), (ii) míru pozdního nástupu novorozenecké sepse (postnatální věk více než 7 dnů), (iii) gestační věk při porodu, zaznamenaný jako termín porodu ve 37 + 0 gestačních týdnech nebo po něm, (iv) rychlost předčasného porodu, definovaná jako porod ve 36 + 6 gestačních týdnech nebo dříve, (v) porodní hmotnost novorozence, definovaná jako hmotnost v čas porodu, (vi) počet živých porodů, definovaný jako termín nebo předčasný porod dítěte, které mělo Apgar skóre v 1 minutě > 0, a (vii) způsob porodu (tj. spontánní vaginální porod císařský řez nebo instrumentální vaginální porod).

Denně podstoupí na našem oddělení běžnou registraci k porodu přibližně 10 pacientů. U všech bude posouzena způsobilost ke studiu. Přibližně 60 % těchto pacientek bude mít normální vaginální flóru bez infekce, což by vedlo k počtu 6/10 potenciálně vhodných pacientek denně. Systematický přehled o prevalenci kolonizace mateřskou GBS v Evropě uvádí míru v rozmezí od 6,5 % do 36 %. Míra přepravy se lišila ve východní Evropě 19,7 % až 29,3 %, západní Evropě 11 % až 21 %, Skandinávii 24,3 % až 36 % a jižní Evropě 6,5 % až 32 % (17). Vyšetřovatelé proto dospěli k závěru, že míra kolonizace GBS v naší porodnické populaci bude přibližně 25 %. To povede k počtu 1,5/6 potenciálně vhodných pacientů za den, kteří by pak mohli být zařazeni do randomizace.

Síla pro tuto studii byla vypočtena pomocí dichotomizovaného koncového bodu: zotavení y/n. (tj. definováno jako GBS negativní). Pro výpočet velikosti vzorku vědci předpokládají, že 43 % žen ve skupině verum dosáhne primárního cíle (tj. zotavení se do negativního stavu GBS). Tento výpočet je založen na dříve publikovaných klinických a preklinických datech (18-20). Vyšetřovatelé očekávají 18% míru zotavení ve skupině s placebem. Za těchto předpokladů bude mít Chí-kvadrát test na hladině oboustranné významnosti α = 0,05 90% sílu pro detekci skupinového rozdílu ve vzorku N = 70 na skupinu. S ohledem na míru předčasného ukončení léčby 10 % budou proto vyšetřovatelé muset provést screening N = 1040 při studijní návštěvě 1, což by vedlo k 624/1040 (60 %) pacientům bez infekce, z nichž 156/624 (25 % ) bude GBS-pozitivní. Z nich pak bude randomizováno N = 78 na skupinu, což by vedlo k N = 70 na skupinu po odhadovaném vyřazení 10 %. Vyšetřovatelé budou potřebovat 9-12 měsíců na screening 1040 pacientů pro zařazení do studie.

--

Reference:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Divize bakteriálních nemocí NCfI, Respirační nemoci CfDC, Prevence. Prevence perinatálního streptokokového onemocnění skupiny B – revidované pokyny z CDC, 2010. Doporučení a zprávy MMWR: Týdenní zpráva o nemocnosti a úmrtnosti Doporučení a zprávy. 19. listopadu 2010;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartální antibiotika pro známou mateřskou kolonizaci streptokokem skupiny B. Cochranova databáze systematických přehledů. 10. (6. června 2014): CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP a kol. Intrapartální GBS screening a antibiotická profylaxe: evropská konference konsenzu. Časopis mateřské-fetální a neonatální medicíny: oficiální časopis Evropské asociace perinatální medicíny, Federace perinatálních společností Asie a Oceánie, Mezinárodní společnost perinatálního obstetu. 2015 květen;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS a kol. Populační srovnání strategií k prevenci časného nástupu streptokokového onemocnění skupiny B u novorozenců. New England Journal of Medicine. 25. července 2002;347(4):233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobní bakterie u nespecifických vaginitid. New England Journal of Medicine. 1980 11. září;303(11):601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakteriální vaginóza – mikrobiologická a imunologická záhada. APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. únor 2005;113(2):81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Vliv infekce Lactobacillus na biofilmy Gardnerella vaginalis. Koloidy a povrchy B, Biointerfaces. 2007 duben 01;55(2):138-42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, a kol. Časná enterální dodávka laktobacilu a vlákniny versus selektivní dekontaminace střev: kontrolovaná studie u příjemců transplantátu jater. Transplantace. 15. července 2002;74(1):123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Rutinní používání programu předporodní kontroly infekce a léčby k prevenci předčasného porodu: dlouhodobá zkušenost v terciárním referenčním centru. Narození. června 2015;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Vliv prenatální péče v praktické praxi a na klinice na průběh těhotenství a porodu]. Wiener medizinische Wochenschrift. 15. února 1985;135(3):65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG Committee Stanovisko č. 485: Prevence časného nástupu streptokokového onemocnění skupiny B u novorozenců. Porodnictví a gynekologie. duben 2011;117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektivní bujónové médium pro izolaci streptokoků skupiny B. Aplikovaná mikrobiologie. 1973 prosinec;26(6):884-5. PubMed PMID: 4588195. Pubmed Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Streptococcus skupiny B a těhotenství: přehled. Americký časopis pro porodnictví a gynekologii. 2008 duben;198(4):440-8; diskuse 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K a kol. Vaginální Lactobacillus microbiota zdravých žen v pozdním prvním trimestru těhotenství. BJOG : mezinárodní časopis o porodnictví a gynekologii. listopad 2007;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Schopnost orálně podávaného laktobacilového přípravku zlepšit kvalitu neovaginální mikroflóry u transsexuálních žen mužů až žen. Evropský žurnál porodnictví, gynekologie a reprodukční biologie. leden 2014;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategie pro hodnocení a výběr potenciálních vaginálních probiotik z lidských zdrojů: příkladná studie. Prospěšné mikroby. 2014 září;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalence mateřské kolonizace streptokokem skupiny B v evropských zemích. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC a kol. Orální Lactobacillus rhamnosus GR-1 a Lactobacillus reuteri RC-14 ke snížení kolonizace Streptococcus skupiny B u těhotných žen: Randomizovaná kontrolovaná studie. Tchajwanský časopis porodnictví a gynekologie. Srpen 2016;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Preventivní účinek Lactobacillus reuteri CRL1324 na vaginální kolonizaci Streptococcus skupiny B na experimentálním myším modelu. Časopis aplikované mikrobiologie. 2015 duben;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monache M, Burton JP, Reid G. Důvod pro probiotika zlepšující reprodukční zdraví a výsledek těhotenství. Americký časopis reprodukční imunologie. června 2013;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.