Probiotici orali per ridurre la colonizzazione vaginale da streptococco di gruppo B nella tarda gravidanza

Lo streptococco di gruppo B (GBS) o Streptococcus agalactiae è un batterio gram-positivo presente nel 10-30% della popolazione femminile sana (1). Durante la gravidanza e il periodo intrapartum, la colonizzazione materna da GBS può portare alla trasmissione verticale del batterio al neonato. Ciò può provocare sepsi neonatale, polmonite e meningite, nota come infezione da GBS ad esordio precoce, nonché infezioni del tratto urinario materno, artrite e polmonite (2). Sono state testate varie strategie per prevenire l'infezione da GBS. È stato dimostrato con successo lo screening prenatale del GBS per identificare le donne colonizzate, che dovrebbero ricevere la profilassi antimicrobica intrapartum. Questa strategia ha portato ad una sostanziale riduzione dell'incidenza della sepsi neonatale di quasi l'80% (3). Di conseguenza, l'uso generale di uno screening GBS è stato quindi integrato nelle raccomandazioni USA-americane, poiché lo screening era superiore alla procedura correlata al rischio, confrontando i tassi di sepsi neonatale ad esordio precoce (4). In seguito, anche lo screening del GBS è entrato a far parte delle raccomandazioni di una European Consensus Conference (3).

La microflora urogenitale di una donna sana comprende circa 50 specie di organismi, che differiscono nella composizione a seconda dell'esposizione a diversi fattori. La flora delle donne in gravidanza è dominata da una varietà di specie di Lactobacillus, che svolgono un ruolo essenziale nella protezione dalle infezioni genitali (5). Una carenza di lattobacilli può alterare l'equilibrio microbico nella vagina, il che può comportare una maggiore suscettibilità alla colonizzazione con agenti patogeni come GBS (6). Come dimostrato da Gardnerella vaginalis, i ceppi di Lactobacillus possono distruggere il biofilm di questi patogeni nell'ambiente in vitro, che ne inibisce la crescita (7). Ciò ha portato all'uso di probiotici con cui popolare la vagina, al fine di prevenire o curare le infezioni. Successivamente è stato dimostrato che l'integrazione di probiotici che contengono ceppi di Lactobacillus migliora i tassi di guarigione e previene le infezioni ricorrenti (8).

Presso il nostro Dipartimento, l'assistenza alla gravidanza include una consulenza prenatale, in cui le donne si registrano per un parto programmato tra 10 + 0 (10 settimane più 0 giorni) e 16 + 0 (16 settimane più 0 giorni) settimane di gestazione. Durante questa consultazione, vengono sottoposte a screening di routine per infezioni vaginali asintomatiche mediante l'analisi della loro flora vaginale con colorazione Gram (9). In caso di infezione vaginale, vengono sottoposti a strisci di follow-up dopo 4-6 settimane. L'assistenza di routine alla gravidanza viene eseguita presso gli ambulatori ginecologi, seguendo il programma di assistenza del governo austriaco, documentato nel libretto ufficiale madre-figlio. Questo programma nazionale di assistenza alla gravidanza viene utilizzato per le precauzioni sanitarie delle donne e dei loro feti, compresi gli esami obbligatori in punti predeterminati (10). Le linee guida europee raccomandano lo screening prenatale per la colonizzazione vaginale da streptococco di gruppo B (GBS) tra le 35 + 0 e le 37 + 0 settimane gestazionali, che viene eseguito su richiesta dai ginecologi ambulatoriali, ma non coperto di routine dall'assicurazione sanitaria sociale in Austria (3 ).

Durante la registrazione di routine per il parto presso il nostro Dipartimento, alle donne verrà chiesto di partecipare al nostro studio. La valutazione per l'idoneità verrà eseguita in donne con (i) gravidanza singola, (ii) senza aborto spontaneo imminente, (iii) senza aver subito di recente un trattamento antibiotico o probiotico. Dopo il consenso informato, ai partecipanti allo studio verrà chiesto di presentare tra 34 + 0 e 36 + 0 settimane gestazionali per la loro prima visita di studio. Durante questa visita, verrà prelevato un tampone combinato vaginale-rettale raccomandato dal CDC dall'introito vaginale e dall'anoretto. È noto che l'incubazione combinata aumenta il tasso di rilevamento di GBS fino al 30% (11). I tamponi sterili saranno ottenuti dopo la raccolta del fluido vaginale dalla parete vaginale laterale e dal fornice vaginale posteriore, seguita dall'inserimento nello sfintere anale. Per il metodo basato sulla coltura, saranno applicati a un mezzo di trasporto e successivamente inoculati nel laboratorio microbiologico. Dopo l'inoculazione, verrà utilizzato un brodo di arricchimento selettivo (TransVag Broth), seguito dall'incubazione per 18-24 ore. Ciò sarà seguito da una sottocoltura utilizzando terreni selettivi per altre 18-24 ore. Se sono presenti colonie, saranno sottoposte a estrazione per determinare se è presente streptococco di gruppo A o B (12, 13). La soglia per i risultati positivi per GBS sarà considerata superiore a 102 unità formanti colonia (CFU) per tampone.

In caso di risultato negativo dello screening GBS, le donne saranno escluse dallo studio. In caso di risultato positivo dello screening GBS, le donne verranno randomizzate al gruppo verum o placebo. Lo studio seguirà un disegno monocentrico prospettico randomizzato controllato con placebo in doppio cieco. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando Randomizer® (Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz), che è un servizio di randomizzazione dei pazienti basato sul web per studi clinici. Le donne assegnate al gruppo verum riceveranno un integratore alimentare brevettato di quattro ceppi di lattobacilli vitali (HSO Health Care GmbH, Vienna, Austria), contenente Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 e Lactobacillus gasseri Lbv150. È stato dimostrato che questa integrazione trasmigra dal lume intestinale nell'area vaginale, agendo nell'ecosistema microbico attraverso un effetto barriera contro i microrganismi patogeni, in modo che i sintomi legati alla disbiosi e alle infezioni ricorrenti possano essere alleviati o addirittura prevenuti (14-16). L'integrazione includerà l'assunzione orale due volte al giorno (mattina/sera) per 14 giorni. Le donne nel gruppo placebo riceveranno un placebo orale a base di maltodestrina di patate dall'aspetto identico, che verrà somministrato anche due volte al giorno (mattina/sera) per 14 giorni. Pazienti, ricercatori e personale microbiologico saranno all'oscuro dell'assegnazione del trattamento. La composizione del farmaco in studio è la seguente: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 conta cellulare vitale garantita (CFU/dose), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dose, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dose, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dose, Maltodestrina di patata, Fibra alimentare insolubile e Biossido di silicio.

Da ciascun partecipante verrà prelevato un tampone vaginale consecutivo durante la seconda visita di studio tra 36 + 0 e 38 + 0 settimane gestazionali (ovvero 2 settimane dopo la prima visita di studio). I tamponi sterili saranno ottenuti e inoculati come precedentemente descritto. In caso di risultato positivo dello screening GBS, (i) le pazienti saranno successivamente informate e il risultato sarà documentato in (ii) il libretto madre-bambino e (iii) il PIA Fetal Database, versione 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, Monaco, Germania). Questa procedura è necessaria per garantire il trattamento con penicillina intrapartum, che seguirà le attuali linee guida e la pratica di routine (2). Durante entrambe le visite di studio, verrà prelevato anche un tampone vaginale per eseguire l'analisi con colorazione di Gram della flora vaginale, al fine di escludere le donne con infezioni acute (vale a dire vaginosi batterica, tricomoniasi, candidosi) alla visita di studio 1 e per ottenere ulteriori informazioni sulla loro flora.

L'endpoint primario del nostro studio sarà il recupero allo stato GBS negativo. Gli endpoint secondari includeranno (i) il tasso di sepsi neonatale ad esordio precoce (età postnatale inferiore a 7 giorni), (ii) il tasso di sepsi neonatale ad esordio tardivo (età postnatale superiore a 7 giorni), (iii) la età al parto, registrata come parto a termine a 37 + 0 settimane di gestazione o dopo, (iv) il tasso di parto pretermine, definito come parto a 36 + 6 settimane di gestazione o prima, (v) peso alla nascita neonatale, definito come il peso a il momento del parto, (vi) il tasso di nati vivi, definito come il parto a termine o pretermine di un bambino che aveva un punteggio di Apgar a 1 minuto > 0, e (vii) la modalità del parto (ovvero parto vaginale spontaneo , taglio cesareo o parto vaginale strumentale).

Al giorno, circa 10 pazienti vengono sottoposti a registrazione di routine per il parto presso il nostro dipartimento. Tutti loro saranno valutati per l'ammissibilità allo studio. Circa il 60% di queste pazienti presenterà una normale flora vaginale senza infezione, il che porterebbe al numero di 6/10 pazienti potenzialmente ammissibili al giorno. Una revisione sistematica sulla prevalenza della colonizzazione materna da GBS in Europa ha riportato tassi che vanno dal 6,5% al ​​36%. Le tariffe di trasporto variavano con l'Europa orientale dal 19,7% al 29,3%, l'Europa occidentale dall'11% al 21%, la Scandinavia dal 24,3% al 36% e l'Europa meridionale dal 6,5% al ​​32% (17). I ricercatori concludono quindi che i tassi di colonizzazione da GBS all'interno della nostra popolazione ostetrica saranno di circa il 25%. Ciò porterà al numero di 1,5/6 pazienti potenzialmente idonei al giorno, che potrebbero quindi essere assegnati alla randomizzazione.

La potenza per il presente studio è stata calcolata utilizzando l'endpoint dicotomizzato: recupero y/n. (vale a dire, definito come GBS negativo). Per il calcolo della dimensione del campione, i ricercatori presumono che il 43% delle donne nel gruppo verum raggiungerà l'endpoint primario (ovvero il recupero allo stato GBS negativo). Questo calcolo si basa su dati clinici e preclinici precedentemente pubblicati (18-20). I ricercatori si aspettano un tasso di recupero del 18% nel gruppo placebo. Sotto questi presupposti, il test chi-quadrato al livello di significatività bilaterale α = 0,05 avrà il 90% di potenza per rilevare la differenza di gruppo in un campione di N = 70 per gruppo. Per quanto riguarda un tasso di abbandono del 10%, gli investigatori dovranno quindi eseguire lo screening N = 1040 alla visita di studio 1, il che porterebbe a 624/1040 (60%) pazienti senza infezione, di cui 156/624 (25% ) sarà positivo per GBS. Di questi, N = 78 per gruppo verranno quindi randomizzati, il che porterebbe a N = 70 per gruppo dopo l'abbandono stimato del 10%. Gli investigatori avranno bisogno di 9-12 mesi per sottoporre a screening 1040 pazienti per l'inclusione nello studio.

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Riferimenti:

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