Orale probiotica om vaginale groep B-streptokokkenkolonisatie tijdens de late zwangerschap te verminderen

De groep B Streptococcus (GBS) of Streptococcus agalactiae is een grampositieve bacterie die aanwezig is in 10-30% van de gezonde vrouwelijke bevolking (1). Tijdens de zwangerschap en tijdens de intrapartumperiode kan maternale kolonisatie met GBS leiden tot verticale overdracht van de bacterie op het kind. Dit kan leiden tot neonatale sepsis, longontsteking en meningitis, bekend als GBS-infectie met vroege aanvang, evenals urineweginfecties bij de moeder, artritis en longontsteking (2). Verschillende strategieën werden getest om de GBS-infectie te voorkomen. Het is met succes bewezen dat de prenatale GBS-screening gekoloniseerde vrouwen identificeert, die intrapartum antimicrobiële profylaxe zouden moeten krijgen. Deze strategie leidde tot een substantiële vermindering van de incidentie van neonatale sepsis met bijna 80% (3). Als gevolg hiervan werd het algemene gebruik van een GBS-screening vervolgens geïntegreerd in de Amerikaans-Amerikaanse aanbevelingen, aangezien de screening superieur was aan de risicogerelateerde procedure bij het vergelijken van de percentages vroege neonatale sepsis (4). Later werd de GBS-screening ook onderdeel van de aanbevelingen van een Europese consensusconferentie (3).

De urogenitale microflora van een gezonde vrouw omvat ongeveer 50 soorten organismen, die qua samenstelling verschillen afhankelijk van de blootstelling aan verschillende factoren. De flora van zwangere vrouwen wordt gedomineerd door een verscheidenheid aan Lactobacillus-soorten, die een essentiële rol spelen bij de bescherming tegen genitale infecties (5). Een tekort aan lactobacillen kan het microbiële evenwicht in de vagina verstoren, wat kan resulteren in een verhoogde vatbaarheid voor kolonisatie met ziekteverwekkers zoals GBS (6). Zoals aangetoond door Gardnerella vaginalis, kunnen Lactobacillus-stammen de biofilm van deze pathogenen in de in vitro setting verstoren, wat hun groei remt (7). Dit leidde tot het gebruik van probiotica om de vagina mee te vullen, om infecties te voorkomen of te behandelen. Het is later bewezen dat de suppletie van probiotica die Lactobacillus-stammen bevatten de genezingspercentages verbetert en terugkerende infecties voorkomt (8).

Zwangerschapszorg op onze afdeling omvat een prenataal consult, waarbij vrouwen zich aanmelden voor een geplande bevalling tussen 10 + 0 (10 weken plus 0 dagen) en 16 + 0 (16 weken plus 0 dagen) zwangerschapsweken. Tijdens dit consult worden ze routinematig gescreend op asymptomatische vaginale infecties door de Gram-gekleurde analyse van hun vaginale flora (9). Bij een vaginale infectie wordt na 4-6 weken een vervolguitstrijkje gemaakt. Routinematige zwangerschapszorg wordt uitgevoerd in de kantoren van poliklinische gynaecologen, volgens het welzijnsprogramma van de Oostenrijkse overheid, gedocumenteerd in het officiële moeder-kindboekje. Dit nationale zwangerschapszorgprogramma wordt gebruikt voor de gezondheidsvoorzorgsmaatregelen van vrouwen en hun foetussen, inclusief verplichte onderzoeken op vooraf bepaalde punten (10). Europese richtlijnen bevelen de prenatale screening aan voor vaginale kolonisatie met groep B Streptococcus (GBS) tussen 35 + 0 en 37 + 0 zwangerschapsweken, die op aanvraag wordt uitgevoerd door de poliklinische gynaecologen, maar niet routinematig wordt gedekt door de sociale ziektekostenverzekering in Oostenrijk (3 ).

Tijdens de routinematige registratie voor bevalling op onze afdeling zullen vrouwen worden gevraagd om deel te nemen aan ons onderzoek. Beoordeling van geschiktheid zal worden uitgevoerd bij vrouwen met een (i) eenlingzwangerschap, (ii) zonder dreigende miskraam, (iii) zonder recent een antibiotica- of probiotische behandeling te hebben ondergaan. Na geïnformeerde toestemming zullen studiedeelnemers worden gevraagd om tussen 34 + 0 en 36 + 0 zwangerschapsweken te presenteren voor hun eerste studiebezoek. Bij dit bezoek zal een door de CDC aanbevolen gecombineerd vaginaal-naar-rectaal uitstrijkje worden genomen van de introïtus vaginae en het anorectum. Het is bekend dat de gecombineerde incubatie de detectiegraad van GBS met wel 30% verhoogt (11). Steriele uitstrijkjes worden verkregen na het verzamelen van vaginaal vocht uit de laterale vaginale wand en achterste fornix vaginae, gevolgd door het inbrengen in de anale sluitspier. Voor de op cultuur gebaseerde methode worden ze aangebracht op een transportmedium en vervolgens geïnoculeerd in het microbiologisch laboratorium. Na inoculatie wordt een selectieve verrijkingsbouillon gebruikt (TransVag Broth), gevolgd door een incubatie van 18 tot 24 uur. Daarna volgt een subcultuur met behulp van selectieve media gedurende nog eens 18 tot 24 uur. Als er kolonies aanwezig zijn, zullen ze worden geëxtraheerd om te bepalen of Groep A- of B-streptokokken aanwezig zijn (12, 13). De drempel voor GBS-positieve resultaten wordt beschouwd als hoger dan 102 kolonievormende eenheden (CFU) per uitstrijkje.

Bij een negatief GBS-screeningsresultaat worden vrouwen uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Bij een positief GBS-screeningresultaat worden vrouwen gerandomiseerd naar de verum- of de placebogroep. De studie zal een prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde, monocentrische opzet volgen. Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van Randomizer® (Instituut voor Medische Informatica, Statistiek en Documentatie, Medische Universiteit van Graz), een webgebaseerde service voor randomisatie van patiënten voor klinische onderzoeken. Vrouwen die zijn toegewezen aan de verum-groep krijgen een gepatenteerd voedingssupplement van vier levensvatbare lactobacilli-stammen (HSO Health Care GmbH, Wenen, Oostenrijk), met Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 en Lactobacillus gasseri Lbv150. Het is bewezen dat deze suppletie transmigreert van het darmlumen naar het vaginale gebied en inwerkt op het microbiële ecosysteem door een barrière-effect tegen pathogene micro-organismen, zodat symptomen die verband houden met dysbiose en terugkerende infecties kunnen worden verlicht of zelfs voorkomen (14-16). Suppletie omvat tweemaal daags (ochtend/avond) orale inname gedurende 14 dagen. Vrouwen in de placebogroep krijgen een identiek uitziende orale placebo op basis van aardappelmaltodextrine, die ook tweemaal daags (ochtend/avond) gedurende 14 dagen wordt gegeven. Patiënten, onderzoekers en microbiologisch personeel zullen blind zijn voor de behandelopdracht. De samenstelling van de onderzoeksmedicatie is als volgt: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Gegarandeerd aantal levensvatbare cellen (CFU/dosis), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dosis, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dosis, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dosis, aardappelmaltodextrine, onoplosbare voedingsvezels en siliciumdioxide.

Van elke deelnemer wordt een opeenvolgend vaginaal uitstrijkje genomen tijdens het tweede studiebezoek tussen 36 + 0 en 38 + 0 zwangerschapsweken (d.w.z. 2 weken na het eerste studiebezoek). Er zullen steriele wattenstaafjes worden verkregen en geïnoculeerd zoals eerder beschreven. In het geval van een positief GBS-screeningresultaat, (i) worden patiënten vervolgens geïnformeerd en wordt het resultaat gedocumenteerd in (ii) het moeder-kindboekje en (iii) de PIA Foetale Database, versie 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, München, Duitsland). Deze procedure is nodig om penicillinebehandeling tijdens de bevalling te garanderen, die de huidige richtlijnen en routinepraktijk zal volgen (2). Tijdens beide studiebezoeken zal ook een vaginaal uitstrijkje worden genomen om Gram-gekleurde analyse van de vaginale flora uit te voeren, om vrouwen met acute infecties (d.w.z. bacteriële vaginose, trichomoniasis, candidiasis) uit te sluiten bij studiebezoek 1, en om meer informatie over hun flora.

Het primaire eindpunt van onze studie zal het herstel naar de GBS-negatieve toestand zijn. Secundaire eindpunten zijn onder meer (i) het percentage vroeg optredende neonatale sepsis (postnatale leeftijd minder dan 7 dagen), (ii) het percentage laat optredende neonatale sepsis (postnatale leeftijd meer dan 7 dagen), (iii) de zwangerschapsduur leeftijd bij bevalling, geregistreerd als voldragen bevalling bij of na 37 + 0 weken zwangerschap, (iv) het aantal vroeggeboorte, gedefinieerd als bevalling bij of voor 36 + 6 weken zwangerschap, (v) neonataal geboortegewicht, gedefinieerd als het gewicht bij het tijdstip van bevalling, (vi) het aantal levendgeborenen, gedefinieerd als de voldragen of vroeggeboorte van een baby die na 1 minuut een Apgar-score van > 0 had, en (vii) de wijze van bevalling (d.w.z. spontane vaginale geboorte keizersnede of instrumentele vaginale bevalling).

Per dag worden ongeveer 10 patiënten routinematig aangemeld voor levering op onze afdeling. Ze worden allemaal beoordeeld op geschiktheid voor de studie. Ongeveer 60% van deze patiënten zal zich presenteren met een normale vaginale flora zonder infectie, wat zou leiden tot het aantal van 6/10 potentieel in aanmerking komende patiënten per dag. Een systematische review over de prevalentie van GBS-kolonisatie door moeders in Europa rapporteerde percentages variërend van 6,5% tot 36%. De vervoerstarieven varieerden met Oost-Europa 19,7% tot 29,3%, West-Europa 11% tot 21%, Scandinavië 24,3% tot 36% en Zuid-Europa 6,5% tot 32% (17). De onderzoekers concluderen daarom dat de GBS-kolonisatiepercentages binnen onze verloskundige populatie ongeveer 25% zullen zijn. Dit zal leiden tot het aantal van 1,5/6 potentieel in aanmerking komende patiënten per dag, die vervolgens kunnen worden toegewezen aan randomisatie.

Het vermogen voor de huidige studie werd berekend met behulp van het gedichotomiseerde eindpunt: herstel j/n. (d.w.z. gedefinieerd als GBS-negatief). Voor de berekening van de steekproefomvang gaan de onderzoekers ervan uit dat 43% van de vrouwen in de verumgroep het primaire eindpunt zal bereiken (d.w.z. herstel naar de GBS-negatieve toestand). Deze berekening is gebaseerd op eerder gepubliceerde klinische en preklinische gegevens (18-20). De onderzoekers verwachten een herstelpercentage van 18% in de placebogroep. Onder deze aannames zal de Chi-Squared-test op tweezijdig significantieniveau α = 0,05 90% vermogen hebben om het groepsverschil te detecteren in een steekproef van N = 70 per groep. Bij een uitval van 10% zullen de onderzoekers dus N = 1040 moeten screenen bij studiebezoek 1, wat zou leiden tot 624/1040 (60%) patiënten zonder infectie, waarvan 156/624 (25% ) zal GBS-positief zijn. Hiervan worden vervolgens N = 78 per groep gerandomiseerd, wat zou leiden tot N = 70 per groep na de geschatte uitval van 10%. De onderzoekers hebben tussen de 9 en 12 maanden nodig om 1040 patiënten te screenen voor opname in de studie.

--

Referenties:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Afdeling Bacteriële Ziekten NCfI, Ademhalingsziekten CfDC, Preventie. Preventie van perinatale groep B-streptokokkenziekte - herziene richtlijnen van CDC, 2010. MMWR Aanbevelingen en rapporten : Morbiditeit en mortaliteit wekelijks rapport Aanbevelingen en rapporten. 19 november 2010;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum-antibiotica voor bekende groep B-streptokokkenkolonisatie bij de moeder. De Cochrane-database met systematische reviews. 10 juni (6): CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS-screening en antibioticaprofylaxe: een Europese consensusconferentie. Het tijdschrift van maternale-foetale en neonatale geneeskunde: het officiële tijdschrift van de European Association of Perinatal Medicine, de Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, de International Society of Perinatal Obstet. 2015 mei;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. Een op de bevolking gebaseerde vergelijking van strategieën om vroege groep B-streptokokkenziekte bij pasgeborenen te voorkomen. Het New England Journal of Medicine. 25 juli 2002; 347 (4): 233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobe bacteriën bij niet-specifieke vaginitis. Het New England Journal of Medicine. 11 september 1980; 303 (11): 601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bacteriële vaginose - een microbiologisch en immunologisch raadsel. APMIS: acta pathologische, microbiologische en immunologische Scandinavische. februari 2005; 113 (2): 81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Effect van Lactobacillus-uitdaging op biofilms van Gardnerella vaginalis. Colloïden en oppervlakken B, Biointerfaces. 01 april 2007;55(2):138-42. PubMedPMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Vroege enterale toevoer van lactobacillus en vezels versus selectieve darmontsmetting: een gecontroleerd onderzoek bij ontvangers van een levertransplantatie. Transplantatie. 15 juli 2002; 74 (1): 123-7. PubMedPMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Routinematig gebruik van een antenataal infectiescreen-and-treat-programma om vroeggeboorte te voorkomen: langdurige ervaring in een tertiair verwijzingscentrum. Geboorte. 2015 juni;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Effect van prenatale zorg in de huisartspraktijk en in de kliniek op het verloop van zwangerschap en bevalling]. Wiener Medizinische Wochenschrift. 15 februari 1985; 135 (3): 65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynaecologists Committee on Obstetric P. Advies nr. 485 van de ACOG-commissie: Preventie van vroeg optredende groep B-streptokokkenziekte bij pasgeborenen. Verloskunde en gynaecologie. april 2011;117(4):1019-27. PubMedPMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selectief bouillonmedium voor isolatie van groep B-streptokokken. Toegepaste microbiologie. 1973 december; 26 (6): 884-5. PubMed PMID: 4588195. Pubmed Centrale PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Groep B Streptococcus en zwangerschap: een overzicht. Amerikaans tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie. april 2008; 198 (4): 440-8; discussie 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, et al. Vaginale Lactobacillus microbiota van gezonde vrouwen in het late eerste trimester van de zwangerschap. BJOG: een internationaal tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie. 2007 nov;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Vermogen van een oraal toegediend lactobacillenpreparaat om de kwaliteit van de neovaginale microflora bij mannelijke naar vrouwelijke transseksuele vrouwen te verbeteren. Europees tijdschrift voor verloskunde, gynaecologie en reproductieve biologie. 2014 jan;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategieën voor de evaluatie en selectie van potentiële vaginale probiotica uit menselijke bronnen: een voorbeeldstudie. Gunstige microben. 2014 september;5(3):263-72. PubMedPMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalentie van maternale groep B-streptokokkenkolonisatie in Europese landen. Acta verloskunde en gynaecologische Scandinavië. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Orale Lactobacillus rhamnosus GR-1 en Lactobacillus reuteri RC-14 om Groep B Streptococcus-kolonisatie bij zwangere vrouwen te verminderen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Taiwanees tijdschrift voor verloskunde en gynaecologie. 2016 augustus;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Preventief effect van Lactobacillus reuteri CRL1324 op groep B Streptococcus vaginale kolonisatie in een experimenteel muismodel. Tijdschrift voor toegepaste microbiologie. april 2015;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M, Burton JP, Reid G. De grondgedachte voor probiotica die de reproductieve gezondheid en zwangerschapsuitkomst verbeteren. Amerikaans tijdschrift voor reproductieve immunologie. 2013 juni;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.