Oral probiotika för att minska vaginal grupp B-streptokockkolonisering i sen graviditet

Grupp B Streptococcus (GBS) eller Streptococcus agalactiae är en grampositiv bakterie som finns i 10-30 % av den friska kvinnliga befolkningen (1). Under hela graviditeten och intrapartumperioden kan moderns kolonisering med GBS leda till vertikal överföring av bakterien till spädbarnet. Detta kan resultera i neonatal sepsis, lunginflammation och meningit, känd som tidig GBS-infektion, såväl som i moderns urinvägsinfektioner, artrit och lunginflammation (2). Olika strategier testades för att förhindra GBS-infektion. Den prenatala GBS-screeningen har framgångsrikt visat sig identifiera koloniserade kvinnor, som bör få den antimikrobiella profylaxen intrapartum. Denna strategi ledde till en avsevärd minskning av förekomsten av neonatal sepsis med nästan 80 % (3). Som ett resultat av detta integrerades sedan den allmänna användningen av en GBS-screening i de amerikansk-amerikanska rekommendationerna, eftersom screeningen var överlägsen det riskrelaterade förfarandet, när man jämförde frekvensen av tidigt debuterande neonatal sepsis (4). Senare blev GBS-screeningen också en del av rekommendationerna från en europeisk konsensuskonferens (3).

Den urogenitala mikrofloran hos en frisk kvinna omfattar cirka 50 arter av organismer, som skiljer sig i sammansättning beroende på exponeringen för flera faktorer. Gravida kvinnors flora domineras av en mängd olika Lactobacillus-arter, som spelar en viktig roll för att skydda dem från genitalinfektioner (5). Brist på laktobaciller kan rubba den mikrobiella balansen i slidan, vilket kan resultera i en ökad känslighet för kolonisering med patogener som GBS (6). Som demonstrerats av Gardnerella vaginalis kan Lactobacillus-stammar störa biofilmen av dessa patogener i in vitro-miljö, vilket hämmar deras tillväxt (7). Detta ledde till att man använde probiotika för att befolka slidan med, för att förebygga eller behandla infektioner. Tillskott av probiotika som innehåller Lactobacillus-stammar har senare visat sig förbättra botningshastigheten och förhindra återkommande infektioner (8).

På vår avdelning omfattar graviditetsvården en förlossningskonsultation, där kvinnor anmäler sig till en planerad förlossning mellan 10 + 0 (10 veckor plus 0 dagar) och 16 + 0 (16 veckor plus 0 dagar) graviditetsveckor. Under denna konsultation genomgår de rutinmässig screening för asymtomatiska vaginalinfektioner genom den gramfärgade analysen av deras vaginalflora (9). Vid vaginal infektion genomgår de uppföljningsutstryk efter 4-6 veckor. Rutinmässig graviditetsvård utförs på polikliniska gynekologer, enligt den österrikiska regeringens välfärdsprogram, dokumenterat i det officiella mor-barn-häftet. Detta nationella program för graviditetsvård används för hälsoskyddsåtgärder för kvinnor och deras foster inklusive obligatoriska undersökningar vid förutbestämda punkter (10). Europeiska riktlinjer rekommenderar antenatal screening för vaginal kolonisering med grupp B Streptococcus (GBS) mellan 35 + 0 och 37 + 0 graviditetsveckor, som utförs på begäran av polikliniska gynekologer, men som inte rutinmässigt täcks av social sjukförsäkring i Österrike (3 ).

Under rutinregistreringen för förlossning på vår avdelning kommer kvinnor att bli ombedda att delta i vår studie. Bedömning för berättigande kommer att utföras hos kvinnor med (i) singelgraviditet, (ii) utan förestående missfall, (iii) utan att nyligen ha genomgått antibiotika- eller probiotisk behandling. Efter informerat samtycke kommer studiedeltagarna att uppmanas att presentera mellan 34 + 0 och 36 + 0 graviditetsveckor för sitt första studiebesök. Vid detta besök kommer en CDC-rekommenderad kombinerad vaginal-till-rektal pinne att tas från introitus vaginae och anorectum. Den kombinerade inkubationen är känd för att öka detektionshastigheten för GBS med upp till 30 % (11). Sterila pinnprover kommer att erhållas efter uppsamling av vaginal vätska från den laterala vaginalväggen och posterior fornix vaginae, följt av införandet i analsfinktern. För den odlingsbaserade metoden kommer de att appliceras på ett transportmedium och därefter inokuleras i det mikrobiologiska laboratoriet. Efter inokulering kommer en selektiv anrikningsbuljong att användas (TransVag Broth), följt av inkubation i 18 till 24 timmar. Det kommer att följas av en subkultur som använder selektiva medier i ytterligare 18 till 24 timmar. Om kolonier är närvarande kommer de att genomgå extraktion för att avgöra om grupp A- eller B-streptokocker är närvarande (12, 13). Tröskeln för GBS-positiva resultat kommer att betraktas som högre än 102 kolonibildande enheter (CFU) per pinne.

Vid negativa GBS-screeningsresultat kommer kvinnor att uteslutas från studien. Vid ett positivt GBS-screeningsresultat kommer kvinnor att randomiseras till verum- eller placebogruppen. Studien kommer att följa en prospektiv randomiserad placebokontrollerad dubbelblind monocentrisk design. Randomisering kommer att utföras med hjälp av Randomizer® (Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz), som är en webbaserad patientrandomiseringstjänst för kliniska prövningar. Kvinnor som ingår i verum-gruppen kommer att få ett patenterat kosttillskott av fyra livskraftiga laktobacilli-stammar (HSO Health Care GmbH, Wien, Österrike), innehållande Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii, Lbv1bacillus Lbv1bacteri, Lbv1bactus, Lbv1bactus Lbv. Detta tillskott har visat sig transmigrera från tarmens lumen till vaginalområdet och verkar i det mikrobiella ekosystemet genom en barriäreffekt mot patogena mikroorganismer, så att symtom relaterade till dysbios och återkommande infektioner kan lindras eller till och med förebyggas (14-16). Tillägg kommer att inkludera oralt intag två gånger dagligen (morgon/kväll) under 14 dagar. Kvinnor i placebogruppen kommer att få en oral potatis-maltodextrinbaserad placebo med identiskt utseende, som också kommer att ges två gånger dagligen (morgon/kväll) i 14 dagar. Patienter, utredare och mikrobiologisk personal kommer att bli blinda för behandlingsuppdraget. Sammansättningen av studieläkemedlet är som följer: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 garanterat antal livsdugliga celler (CFU/dos), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dos, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dos, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dos, Potatismaltodextrin, Olöslig kostfiber, och.

Från varje deltagare kommer en på varandra följande vaginal pinnprovning att tas under det andra studiebesöket mellan 36 + 0 och 38 + 0 graviditetsveckor (dvs. 2 veckor efter det första studiebesöket). Sterila pinnar kommer att erhållas och inokuleras som tidigare beskrivits. I händelse av ett positivt GBS-screeningsresultat kommer (i) patienter att informeras i efterhand, och resultatet kommer att dokumenteras i (ii) mor-barn-häftet och (iii) PIA Fetal Database, version 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, München, Tyskland). Denna procedur är nödvändig för att säkerställa intrapartum penicillinbehandling, som följer gällande riktlinjer och rutinpraxis (2). Under båda studiebesöken kommer även en vaginal pinne att utföras för att utföra gramfärgad analys av vaginalfloran, för att utesluta kvinnor med akuta infektioner (d.v.s. bakteriell vaginos, trichomoniasis, candidiasis) vid studiebesök 1, och för att få ytterligare information om deras flora.

Det primära effektmåttet för vår studie kommer att vara återhämtningen till det negativa GBS-tillståndet. Sekundära effektmått kommer att inkludera (i) frekvensen av tidigt debuterande neonatal sepsis (postnatal ålder mindre än 7 dagar), (ii) frekvensen av sent debuterande neonatal sepsis (postnatal ålder vid mer än 7 dagar), (iii) graviditeten ålder vid förlossningen, registrerad som förlossning vid eller efter 37 + 0 graviditetsveckor, (iv) frekvensen av prematur förlossning, definierad som förlossning vid eller före 36 + 6 graviditetsveckor, (v) neonatal födelsevikt, definierad som vikten vid förlossningen tidpunkten för förlossningen, (vi) graden av levande födsel, definierad som termen eller för tidig förlossning av ett spädbarn som hade en Apgar-poäng vid 1 minut på > 0, och (vii) förlossningssättet (dvs spontan vaginal födsel kejsarsnitt eller instrumentell vaginal förlossning).

Per dag genomgår cirka 10 patienter rutinregistrering för förlossning på vår avdelning. Alla kommer att bedömas för behörighet för studien. Ungefär 60 % av dessa patienter kommer att ha en normal vaginalflora utan infektion, vilket skulle leda till antalet 6/10 potentiellt kvalificerade patienter per dag. En systematisk genomgång av prevalensen av moderns GBS-kolonisering i Europa rapporterade frekvenser från 6,5 % till 36 %. Transportpriserna varierade med Östeuropa 19,7 % till 29,3 %, Västeuropa 11 % till 21 %, Skandinavien 24,3 % till 36 % och Sydeuropa 6,5 ​​% till 32 % (17). Utredarna drar därför slutsatsen att GBS-koloniseringsgraden inom vår obstetriska befolkning kommer att vara cirka 25 %. Detta kommer att leda till antalet 1,5/6 potentiellt kvalificerade patienter per dag, som sedan kan tilldelas randomisering.

Effekten för föreliggande studie beräknades med hjälp av den dikotomiserade slutpunkten: återhämtning y/n. (dvs definieras som GBS-negativ). För beräkningen av urvalsstorleken antar utredarna att 43 % av kvinnorna i verumgruppen kommer att uppnå det primära effektmåttet (dvs återhämtning till det negativa GBS-tillståndet). Denna beräkning är baserad på tidigare publicerade kliniska och prekliniska data (18-20). Utredarna förväntar sig en återhämtningsgrad på 18 % i placebogruppen. Under dessa antaganden kommer chi-kvadrattestet vid dubbelsidig signifikansnivå α = 0,05 att ha 90 % kraft för att detektera gruppskillnaden i ett urval av N = 70 per grupp. När det gäller ett avhopp på 10 % kommer utredarna därför att behöva screena N = 1040 vid studiebesök 1, vilket skulle leda till 624/1040 (60 %) patienter utan infektion, varav 156/624 (25 %). ) kommer att vara GBS-positiv. Av dessa kommer då N = 78 per grupp att randomiseras, vilket skulle leda till N = 70 per grupp efter det beräknade bortfallet på 10 %. Utredarna kommer att behöva mellan 9-12 månader för att screena 1040 patienter för inkludering i studien.

--

Referenser:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases NCfI, Respiratory Diseases CfDC, Prevention. Förebyggande av perinatal grupp B streptokocksjukdom - reviderade riktlinjer från CDC, 2010. MMWR Rekommendationer och rapporter: Sjuklighet och mortalitet veckorapport Rekommendationer och rapporter. 2010 nov 19;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotika för känd modern grupp B streptokockkolonisering. Cochrane-databasen för systematiska översikter. 2014 10 juni(6):CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS-screening och antibiotikaprofylax: en europeisk konsensuskonferens. Journal of maternal-fetal & neonatal medicine: den officiella tidningen för European Association of Perinatal Medicine, Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, International Society of Perinatal Obstet. 2015 maj;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. En populationsbaserad jämförelse av strategier för att förebygga tidig grupp B streptokocksjukdom hos nyfödda. New England Journal of Medicine. 2002 juli 25;347(4):233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaeroba bakterier i ospecifik vaginit. New England Journal of Medicine. 1980 sep 11;303(11):601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bacterial vaginosis--a microbiological and immunological enigma. APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2005 feb;113(2):81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Effekt av Lactobacillus utmaning på Gardnerella vaginalis biofilmer. Kolloider och ytor B, Biogränssnitt. 2007 apr 01;55(2):138-42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Tidig enteral tillförsel av laktobacillus och fibrer kontra selektiv tarmsanering: en kontrollerad studie hos levertransplanterade mottagare. Transplantation. 2002 jul 15;74(1):123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Rutinmässig användning av ett antenatal infektionsscreening-and-treat-program för att förhindra för tidig födsel: Långtidserfarenhet vid ett tertiärt remisscenter. Födelse. 2015 Jun;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Effekt av mödravård i allmän praxis och på kliniken på förloppet av graviditet och förlossning]. Wiener medizinische Wochenschrift. 1985 feb 15;135(3):65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG-kommitténs yttrande nr 485: Prevention of early-onset group B streptooccal disease in newborns. Obstetrik och gynekologi. 2011 apr;117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektivt buljongmedium för isolering av grupp B-streptokocker. Tillämpad mikrobiologi. 1973 dec;26(6):884-5. PubMed PMID: 4588195. Pubmed Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Grupp B-streptokocker och graviditet: en översyn. Amerikansk tidskrift för obstetrik och gynekologi. 2008 apr;198(4):440-8; diskussion 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, et al. Vaginal Lactobacillus mikrobiota av friska kvinnor i slutet av första trimestern av graviditeten. BJOG: en internationell tidskrift för obstetrik och gynekologi. 2007 Nov;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Förmågan hos ett oralt administrerat laktobacillerpreparat för att förbättra kvaliteten på den neovaginala mikrofloran hos manliga till kvinnliga transsexuella kvinnor. Europeiska tidskriften för obstetrik, gynekologi och reproduktiv biologi. 2014 Jan;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategier för utvärdering och urval av potentiella vaginala probiotika från mänskliga källor: en exemplarisk studie. Nyttiga mikrober. 2014 sep;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalens av moderns grupp B streptokockkolonisering i europeiska länder. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 och Lactobacillus reuteri RC-14 för att minska grupp B Streptococcus kolonisering hos gravida kvinnor: En randomiserad kontrollerad studie. Taiwanesiska tidskriften för obstetrik och gynekologi. 2016 aug;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Förebyggande effekt av Lactobacillus reuteri CRL1324 på grupp B Streptococcus vaginal kolonisering i en experimentell musmodell. Tidskrift för tillämpad mikrobiologi. 2015 apr;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M, Burton JP, Reid G. Skälen för att probiotika förbättrar reproduktiv hälsa och graviditetsresultat. American journal of reproductive immunology. 2013 Jun;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.