Orale probiotika for at reducere vaginal gruppe B-streptokokkolonisering i sen graviditet

Gruppe B Streptococcus (GBS) eller Streptococcus agalactiae er en gram-positiv bakterie, der findes i 10-30 % af den raske kvindelige befolkning (1). Gennem hele graviditeten og intrapartum-perioden kan moderkolonisering med GBS føre til lodret overførsel af bakterien til spædbarnet. Dette kan resultere i neonatal sepsis, lungebetændelse og meningitis, kendt som tidligt opstået GBS-infektion, såvel som i moderens urinvejsinfektioner, arthritis og lungebetændelse (2). Forskellige strategier blev testet for at forhindre GBS-infektionen. Den antenatale GBS-screening blev med succes bevist til at identificere koloniserede kvinder, som skulle modtage den intrapartum antimikrobielle profylakse. Denne strategi førte til en væsentlig reduktion af forekomsten af ​​neonatal sepsis på næsten 80 % (3). Som et resultat heraf blev den generelle brug af en GBS-screening så integreret i de amerikansk-amerikanske anbefalinger, da screeningen var overlegen i forhold til den risikorelaterede procedure, når man sammenlignede hyppigheden af ​​tidligt opstået neonatal sepsis (4). Senere blev GBS-screeningen også en del af anbefalingerne fra en europæisk konsensuskonference (3).

Den urogenitale mikroflora hos en sund kvinde omfatter cirka 50 arter af organismer, som adskiller sig i sammensætning i henhold til eksponeringen for flere faktorer. Gravide kvinders flora domineres af en række Lactobacillus-arter, som spiller en væsentlig rolle i at beskytte dem mod kønsinfektioner (5). En mangel på lactobaciller kan forstyrre den mikrobielle balance i skeden, hvilket kan resultere i en øget modtagelighed for kolonisering med patogener som GBS (6). Som demonstreret af Gardnerella vaginalis kan Lactobacillus-stammer forstyrre biofilmen af ​​disse patogener i in vitro-miljøet, hvilket hæmmer deres vækst (7). Dette førte til brugen af ​​probiotika til at befolke skeden med for at forebygge eller behandle infektioner. Tilskud af probiotika, der indeholder Lactobacillus-stammer, har senere vist sig at forbedre helbredelsesraten og forhindre tilbagevendende infektioner (8).

På vores afdeling omfatter graviditetsplejen en prænatal konsultation, hvor kvinder tilmelder sig en planlagt fødsel mellem 10 + 0 (10 uger plus 0 dage) og 16 + 0 (16 uger plus 0 dage) svangerskabsuger. Under denne konsultation gennemgår de rutinemæssig screening for asymptomatiske vaginale infektioner ved den Gram-farvede analyse af deres vaginale flora (9). I tilfælde af vaginal infektion gennemgår de opfølgende udstrygninger efter 4-6 uger. Rutinemæssig graviditetspleje udføres på ambulante gynækologkontorer i overensstemmelse med den østrigske regerings velfærdsprogram, dokumenteret i det officielle mor-barn-hæfte. Dette nationale graviditetsplejeprogram bruges til sundhedsmæssige forholdsregler for kvinder og deres fostre, herunder obligatoriske undersøgelser på forudbestemte punkter (10). Europæiske retningslinjer anbefaler antenatal screening for vaginal kolonisering med gruppe B Streptococcus (GBS) mellem 35 + 0 og 37 + 0 svangerskabsuger, som udføres på efterspørgsel af de ambulante gynækologer, men ikke rutinemæssigt dækket af den sociale sygesikring i Østrig (3 ).

Under den rutinemæssige registrering til levering på vores afdeling vil kvinder blive bedt om at deltage i vores undersøgelse. Vurdering for berettigelse vil blive udført hos kvinder med (i) singleton-graviditet, (ii) uden forestående abort, (iii) uden for nyligt at have gennemgået antibiotika- eller probiotisk behandling. Efter informeret samtykke vil undersøgelsens deltagere blive bedt om at præsentere mellem 34 + 0 og 36 + 0 svangerskabsuger til deres første studiebesøg. Ved dette besøg vil en CDC-anbefalet kombineret vaginal-til-rektal podning blive taget fra introitus vaginae og anorectum. Den kombinerede inkubation er kendt for at øge påvisningshastigheden af ​​GBS med op til 30 % (11). Sterile podninger vil blive opnået efter opsamling af vaginal væske fra den laterale skedevæg og posterior fornix vaginae, efterfulgt af indsættelse i analsfinkteren. For den kulturbaserede metode vil de blive påført et transportmedium og efterfølgende podet i det mikrobiologiske laboratorium. Efter podning vil en selektiv berigelsesbouillon blive brugt (TransVag Broth), efterfulgt af inkubation i 18 til 24 timer. Det vil blive efterfulgt af en subkultur ved hjælp af selektive medier i yderligere 18 til 24 timer. Hvis kolonier er til stede, vil de gennemgå ekstraktion for at bestemme, om gruppe A- eller B-streptokokker er til stede (12, 13). Tærsklen for GBS-positive resultater vil blive betragtet som større end 102 kolonidannende enheder (CFU) pr. podning.

I tilfælde af et negativt GBS-screeningsresultat vil kvinder blive udelukket fra undersøgelsen. I tilfælde af et positivt GBS-screeningsresultat vil kvinder blive randomiseret til verum- eller placebogruppen. Undersøgelsen vil følge et prospektivt randomiseret placebokontrolleret dobbeltblindet monocentrisk design. Randomisering vil blive udført ved hjælp af Randomizer® (Institut for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz), som er en webbaseret patientrandomiseringstjeneste til kliniske forsøg. Kvinder, der er tildelt verum-gruppen, vil modtage et patenteret kosttilskud af fire levedygtige lactobacilli-stammer (HSO Health Care GmbH, Wien, Østrig), indeholdende Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii, Lbv1sillubact, Lbv1s16bact og Lbv1s0bact. Dette tilskud viste sig at transmigrere fra tarmens lumen ind i vaginalområdet og virke i det mikrobielle økosystem gennem en barriereeffekt mod patogene mikroorganismer, således at symptomer relateret til dysbiose og tilbagevendende infektioner kan lindres eller endda forebygges (14-16). Tilskud vil omfatte to gange dagligt (morgen/aften) oralt indtag i 14 dage. Kvinder i placebogruppen vil modtage en identisk udseende oral kartoffel-maltodextrin-baseret placebo, som også vil blive givet to gange dagligt (morgen/aften) i 14 dage. Patienter, efterforskere og mikrobiologisk personale vil blive blindet over for behandlingsopgaven. Sammensætningen af ​​undersøgelsesmedicinen er som følger: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Garanteret antal levedygtige celler (CFU/dosis), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dosis, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dosis, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dosis, Kartoffelmaltodextrin, Uopløselig kostfiber og siliciumdioxid.

Fra hver deltager vil der blive taget en konsekutiv vaginal podning under det andet undersøgelsesbesøg mellem 36 + 0 og 38 + 0 svangerskabsuger (dvs. 2 uger efter det første undersøgelsesbesøg). Sterile podninger vil blive opnået og inokuleret som tidligere beskrevet. I tilfælde af et positivt GBS-screeningsresultat vil (i) patienterne efterfølgende blive informeret, og resultatet vil blive dokumenteret i (ii) mor-barn-hæftet og (iii) PIA-føtaldatabasen, version 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, München, Tyskland). Denne procedure er nødvendig for at sikre intrapartum penicillinbehandling, som vil følge gældende retningslinjer og rutinemæssig praksis (2). Under begge studiebesøg vil der også blive taget en vaginal podning for at udføre Gram-farvet analyse af skedefloraen for at udelukke kvinder med akutte infektioner (dvs. bakteriel vaginose, trichomoniasis, candidiasis) ved studiebesøg 1 og for at opnå yderligere oplysninger om deres flora.

Det primære endepunkt for vores undersøgelse vil være genopretningen til den negative GBS-tilstand. Sekundære endepunkter vil omfatte (i) frekvensen af ​​tidligt opstået neonatal sepsis (postnatal alder mindre end 7 dage), (ii) frekvensen af ​​sent-debuterende neonatal sepsis (postnatal alder ved mere end 7 dage), (iii) svangerskabsperioden alder ved fødslen, registreret som termin ved eller efter 37 + 0 svangerskabsuger, (iv) hastigheden af ​​præmatur fødslen, defineret som fødslen ved eller før 36 + 6 svangerskabsuger, (v) neonatal fødselsvægt, defineret som vægten kl. tidspunktet for fødslen, (vi) hastigheden af ​​levende fødsel, defineret som terminen eller for tidlig fødsel af et spædbarn, der havde en Apgar-score efter 1 minut på > 0, og (vii) fødselsmåden (dvs. spontan vaginal fødsel) kejsersnit eller instrumentel vaginal fødsel).

Om dagen gennemgår cirka 10 patienter rutineregistrering til levering på vores afdeling. Alle vil blive vurderet for egnethed til undersøgelsen. Ca. 60 % af disse patienter vil præsentere en normal vaginal flora uden infektion, hvilket ville føre til antallet af 6/10 potentielt egnede patienter pr. dag. En systematisk gennemgang af prævalensen af ​​GBS-kolonisering hos mødre i Europa rapporterede rater, der spændte fra 6,5 ​​% til 36 %. Fragtraterne varierede med Østeuropa 19,7 % til 29,3 %, Vesteuropa 11 % til 21 %, Skandinavien 24,3 % til 36 % og Sydeuropa 6,5 ​​% til 32 % (17). Efterforskerne konkluderer derfor, at GBS-koloniseringsraterne inden for vores obstetriske befolkning vil være cirka 25%. Dette vil føre til antallet af 1,5/6 potentielt kvalificerede patienter om dagen, som derefter kan tildeles randomisering.

Effekten for denne undersøgelse blev beregnet ved hjælp af det dikotomiserede endepunkt: recovery y/n. (dvs. defineret som GBS negativ). Til beregning af stikprøvestørrelsen antager efterforskerne, at 43 % af kvinderne i verum-gruppen vil opnå det primære endepunkt (dvs. genopretning til den negative GBS-tilstand). Denne beregning er baseret på tidligere offentliggjorte kliniske og prækliniske data (18-20). Efterforskerne forventer en restitutionsrate på 18 % i placebogruppen. Under disse antagelser vil Chi-Squared-testen på tosidet signifikansniveau α = 0,05 have 90 % effekt til at detektere gruppeforskellen i en prøve på N = 70 pr. gruppe. Med hensyn til en frafaldsrate på 10 % vil efterforskerne derfor skulle screene N = 1040 ved studiebesøg 1, hvilket ville føre til 624/1040 (60 %) patienter uden infektion, heraf 156/624 (25 %). ) vil være GBS-positiv. Ud af disse vil N = 78 pr. gruppe så blive randomiseret, hvilket ville føre til N = 70 pr. gruppe efter det estimerede frafald på 10 %. Efterforskerne skal bruge mellem 9-12 måneder for at screene 1040 patienter med henblik på inklusion af undersøgelsen.

--

Referencer:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases NCfI, Luftvejssygdomme CfDC, Forebyggelse. Forebyggelse af perinatal gruppe B streptokoksygdom - reviderede retningslinjer fra CDC, 2010. MMWR anbefalinger og rapporter: Sygelighed og dødelighed ugentlig rapport Anbefalinger og rapporter. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotika til kendt maternal gruppe B streptokokkolonisering. Cochrane-databasen over systematiske anmeldelser. 10. juni 2014(6):CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS-screening og antibiotikaprofylakse: en europæisk konsensuskonference. Journal of maternal-fetal & neonatal medicine: det officielle tidsskrift for European Association of Perinatal Medicine, Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, International Society of Perinatal Obstet. 2015 maj;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. En befolkningsbaseret sammenligning af strategier til forebyggelse af tidlig debut af gruppe B streptokoksygdom hos nyfødte. New England Journal of Medicine. 2002 Jul 25;347(4):233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobe bakterier i uspecifik vaginitis. New England Journal of Medicine. 1980 sep 11;303(11):601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakteriel vaginose - en mikrobiologisk og immunologisk gåde. APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2005 feb;113(2):81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Effekt af Lactobacillus-udfordring på Gardnerella vaginalis-biofilm. Kolloider og overflader B, Biointerfaces. 2007 apr 01;55(2):138-42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Tidlig enteral forsyning af lactobacillus og fiber versus selektiv tarm dekontaminering: et kontrolleret forsøg hos levertransplanterede modtagere. Transplantation. 2002 Jul 15;74(1):123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Rutinemæssig brug af en antenatal infektionsskærm-og-behandl-program for at forhindre præterm fødsel: Langsigtet oplevelse på et tertiært henvisningscenter. Fødsel. 2015 Jun;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Effekt af prænatal pleje i almen praksis og i klinikken på forløbet af graviditet og fødsel]. Wiener medizinische Wochenschrift. 15. februar 1985; 135(3):65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG-udvalgets udtalelse nr. 485: Forebyggelse af tidligt opstået gruppe B streptokoksygdom hos nyfødte. Obstetrik og gynækologi. 2011 Apr;117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektivt bouillonmedium til isolering af gruppe B streptokokker. Anvendt mikrobiologi. 1973 Dec;26(6):884-5. PubMed PMID: 4588195. Pubmed Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Gruppe B-streptokokker og graviditet: en gennemgang. Amerikansk tidsskrift for obstetrik og gynækologi. 2008 Apr;198(4):440-8; diskussion 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, et al. Vaginal Lactobacillus mikrobiota af raske kvinder i det sene første trimester af graviditeten. BJOG: et internationalt tidsskrift for obstetrik og gynækologi. 2007 Nov;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Evnen af ​​et oralt administreret lactobacilli-præparat til at forbedre kvaliteten af ​​den neovaginale mikroflora hos mandlige til kvindelige transseksuelle kvinder. Europæisk tidsskrift for obstetrik, gynækologi og reproduktiv biologi. 2014 Jan;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategier til evaluering og udvælgelse af potentielle vaginale probiotika fra menneskelige kilder: en eksemplarisk undersøgelse. Nyttige mikrober. 2014 sep;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Forekomst af modergruppe B streptokokkolonisering i europæiske lande. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 og Lactobacillus reuteri RC-14 for at reducere gruppe B Streptococcus kolonisering hos gravide kvinder: Et randomiseret kontrolleret forsøg. Taiwanesisk tidsskrift for obstetrik og gynækologi. 2016 aug;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Forebyggende effekt af Lactobacillus reuteri CRL1324 på gruppe B Streptococcus vaginal kolonisering i en eksperimentel musemodel. Tidsskrift for anvendt mikrobiologi. 2015 Apr;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M, Burton JP, Reid G. Begrundelsen for probiotika, der forbedrer reproduktiv sundhed og graviditetsresultat. Amerikansk tidsskrift for reproduktiv immunologi. 2013 Jun;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.