Пероральные пробиотики для снижения вагинальной колонизации стрептококками группы B на поздних сроках беременности

Стрептококк группы B (GBS) или Streptococcus agalactiae представляет собой грамположительную бактерию, которая присутствует у 10-30% здорового женского населения (1). На протяжении всей беременности и во время родов колонизация матери СГБ может привести к вертикальной передаче бактерии ребенку. Это может привести к неонатальному сепсису, пневмонии и менингиту, известному как ранняя инфекция GBS, а также к инфекциям мочевыводящих путей у матери, артриту и пневмонии (2). Были испытаны различные стратегии для предотвращения инфекции GBS. Успешно доказано, что антенатальный скрининг на СГБ позволяет выявить колонизированных женщин, которым следует проводить интранатальную антимикробную профилактику. Эта стратегия привела к существенному снижению заболеваемости неонатальным сепсисом почти на 80% (3). В результате общее использование скрининга на СГБ было затем включено в американские рекомендации, поскольку скрининг превосходил процедуру, связанную с риском, при сравнении частоты неонатального сепсиса с ранним началом (4). Позже скрининг GBS также стал частью рекомендаций Европейской консенсусной конференции (3).

Урогенитальная микрофлора здоровой женщины включает около 50 видов организмов, различающихся по составу в зависимости от воздействия ряда факторов. Во флоре беременных преобладают различные виды Lactobacillus, которые играют важную роль в защите их от генитальных инфекций (5). Дефицит лактобацилл может нарушить микробный баланс во влагалище, что может привести к повышенной восприимчивости к колонизации патогенами, такими как GBS (6). Как продемонстрировано Gardnerella vaginalis, штаммы Lactobacillus могут разрушать биопленку этих патогенов в условиях in vitro, что подавляет их рост (7). Это привело к использованию пробиотиков для заполнения влагалища с целью предотвращения или лечения инфекций. Позже было доказано, что добавление пробиотиков, содержащих штаммы Lactobacillus, улучшает показатели излечения и предотвращает рецидивирующие инфекции (8).

В нашем отделении ведение беременности включает в себя дородовую консультацию, где женщины регистрируются для плановых родов между 10 + 0 (10 недель плюс 0 дней) и 16 + 0 (16 недель плюс 0 дней) гестационными неделями. Во время этой консультации они проходят рутинный скрининг на бессимптомные вагинальные инфекции с помощью окрашенного по Граму анализа вагинальной флоры (9). При вагинальной инфекции проводят контрольные мазки через 4-6 недель. Стандартный уход за беременными осуществляется в кабинетах амбулаторных гинекологов в соответствии с программой социального обеспечения австрийского правительства, задокументированной в официальном буклете матери и ребенка. Эта национальная программа наблюдения за беременными используется для охраны здоровья женщин и их плодов, включая обязательные осмотры в заранее определенных точках (10). Европейские руководства рекомендуют антенатальный скрининг на колонизацию влагалища стрептококком группы B (СГБ) между 35+0 и 37+0 неделями гестации, который проводится по требованию амбулаторных гинекологов, но обычно не покрывается системой социального медицинского страхования в Австрии (3). ).

Во время обычной регистрации для родов в нашем отделении женщинам будет предложено принять участие в нашем исследовании. Оценка соответствия требованиям будет проводиться у женщин с (i) одноплодной беременностью, (ii) без угрозы выкидыша, (iii) без недавнего лечения антибиотиками или пробиотиками. После получения информированного согласия участниц исследования попросят предоставить информацию о сроке беременности от 34 + 0 до 36 + 0 недель для их первого исследовательского визита. Во время этого визита будет взят рекомендованный CDC комбинированный мазок из влагалища и прямой кишки из входа во влагалище и аноректальной области. Известно, что комбинированная инкубация увеличивает частоту выявления СГБ до 30% (11). Стерильные мазки будут получены после сбора вагинальной жидкости с боковой стенки влагалища и заднего свода влагалища с последующим введением в анальный сфинктер. Для культурального метода их наносят на транспортную среду, а затем инокулируют в микробиологической лаборатории. После инокуляции будет использоваться селективный бульон для обогащения (бульон TransVag) с последующей инкубацией в течение 18–24 часов. Затем следует пересев с использованием селективной среды еще на 18-24 часа. При наличии колоний их экстрагируют, чтобы определить, присутствует ли стрептококк группы А или В (12, 13). Порогом для положительных результатов GBS будет считаться более 102 колониеобразующих единиц (КОЕ) на мазок.

В случае отрицательного результата скрининга на СГБ женщины будут исключены из исследования. В случае положительного результата скрининга на СГБ женщин рандомизируют в группу истинного или плацебо. Исследование будет проводиться по проспективному рандомизированному плацебо-контролируемому двойному слепому моноцентрическому дизайну. Рандомизация будет проводиться с использованием Randomizer® (Институт медицинской информатики, статистики и документации, Медицинский университет Граца), который представляет собой веб-службу рандомизации пациентов для клинических испытаний. Женщины, отнесенные к группе verum, будут получать запатентованную пищевую добавку из четырех жизнеспособных штаммов лактобацилл (HSO Health Care GmbH, Вена, Австрия), содержащих Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 и Lactobacillus gasseri Lbv150. Было доказано, что эта добавка проникает из просвета кишечника в область влагалища, действуя в микробной экосистеме через барьерный эффект против патогенных микроорганизмов, так что симптомы, связанные с дисбактериозом и рецидивирующими инфекциями, могут быть облегчены или даже предотвращены (14-16). Добавка будет включать два раза в день (утром/вечером) пероральный прием в течение 14 дней. Женщины в группе плацебо будут получать идентично выглядящее пероральное плацебо на основе картофеля и мальтодекстрина, которое также будет даваться два раза в день (утром/вечером) в течение 14 дней. Пациенты, исследователи и микробиологический персонал не будут осведомлены о назначении лечения. Состав исследуемого препарата следующий: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Гарантированное количество жизнеспособных клеток (КОЕ/доза), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 КОЕ/доза, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 КОЕ/доза, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 КОЕ/доза, картофельный мальтодекстрин, нерастворимая пищевая клетчатка и диоксид кремния.

У каждой участницы будет взят последовательный вагинальный мазок во время второго исследовательского визита между 36 + 0 и 38 + 0 гестационными неделями (т.е. через 2 недели после первого исследовательского визита). Стерильные мазки будут получены и инокулированы, как описано ранее. В случае положительного результата скрининга на СГБ (i) пациенты будут впоследствии проинформированы, а результат будет задокументирован в (ii) буклете матери и ребенка и (iii) базе данных плода PIA, версия 5.6.16.917 (General Electric Company). , GE Viewpoint, Мюнхен, Германия). Эта процедура необходима для обеспечения интранатального лечения пенициллином в соответствии с действующими рекомендациями и обычной практикой (2). Во время обоих визитов исследования также будет взят вагинальный мазок для проведения окрашенного по Граму анализа вагинальной флоры, чтобы исключить женщин с острыми инфекциями (например, бактериальный вагиноз, трихомониаз, кандидоз) во время первого визита исследования и получить дополнительные сведения об их флоре.

Первичной конечной точкой нашего исследования будет восстановление до отрицательного состояния GBS. Вторичные конечные точки будут включать (i) частоту раннего неонатального сепсиса (постнатальный возраст менее 7 дней), (ii) частоту позднего неонатального сепсиса (постнатальный возраст более 7 дней), (iii) гестационный возраст на момент родов, зарегистрированный как срочные роды в сроке 37 + 0 недель гестации или позже, (iv) частота преждевременных родов, определяемая как роды в сроке 36 + 6 недель беременности или раньше, (v) масса тела новорожденного при рождении, определяемая как масса тела в время родов, (vi) частота живорождений, определяемая как доношенные или преждевременные роды младенца, у которого оценка по шкале Апгар на 1-й минуте > 0, и (vii) способ родов (т. е. самопроизвольные вагинальные роды). кесарево сечение или инструментальные вагинальные роды).

В день около 10 пациентов проходят плановую регистрацию к родам в нашем отделении. Все они будут оцениваться на соответствие критериям для участия в исследовании. Приблизительно у 60% этих пациенток будет нормальная вагинальная флора без инфекции, что приведет к числу 6/10 потенциально подходящих пациенток в день. В систематическом обзоре распространенности материнской колонизации СГБ в Европе сообщается о частоте от 6,5% до 36%. Тарифы на перевозку варьировались в Восточной Европе от 19,7% до 29,3%, в Западной Европе от 11% до 21%, в Скандинавии от 24,3% до 36% и в Южной Европе от 6,5% до 32% (17). Таким образом, исследователи пришли к выводу, что уровень колонизации GBS в нашей акушерской популяции будет составлять примерно 25%. Это приведет к количеству 1,5/6 потенциально подходящих пациентов в день, которые затем могут быть распределены для рандомизации.

Мощность для настоящего исследования была рассчитана с использованием дихотомической конечной точки: восстановление y/n. (т. е. определяется как GBS-отрицательный). Для расчета размера выборки исследователи предполагают, что 43% женщин в группе verum достигнут первичной конечной точки (т. е. восстановления до негативного состояния GBS). Этот расчет основан на ранее опубликованных клинических и доклинических данных (18-20). Исследователи ожидают, что показатель выздоровления в группе плацебо составит 18%. При этих предположениях критерий хи-квадрат при двустороннем уровне значимости α = 0,05 будет иметь мощность 90% для обнаружения групповых различий в выборке N = 70 на группу. Что касается показателя отсева в 10%, то исследователям потребуется провести скрининг N = 1040 на первом визите исследования, что приведет к выявлению 624/1040 (60%) пациентов без инфекции, из которых 156/624 (25% ) будет GBS-положительным. Затем из них будет рандомизировано N = 78 на группу, что приведет к N = 70 на группу после расчетного отсева в 10%. Исследователям потребуется от 9 до 12 месяцев для скрининга 1040 пациентов для включения в исследование.

--

Использованная литература:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Отдел бактериальных заболеваний NCfI, Респираторные заболевания CfDC, Профилактика. Профилактика перинатальной стрептококковой инфекции группы В — пересмотренные рекомендации CDC, 2010 г. Рекомендации и отчеты MMWR: Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. Рекомендации и отчеты. 2010 19 ноября; 59 (RR-10): 1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Олссон А, Шах VS. Интранатальные антибиотики для известной материнской колонизации стрептококками группы B. Кокрановская база данных систематических обзоров. 10 июня 2014 г. (6): CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Интранатальный скрининг СГБ и профилактика антибиотиками: Европейская консенсусная конференция. Журнал медицины матери и плода и новорожденного: официальный журнал Европейской ассоциации перинатальной медицины, Федерации перинатальных обществ Азии и Океании, Международного общества перинатальной акушерства. 2015 май; 28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. Популяционное сравнение стратегий профилактики ранней стрептококковой инфекции группы В у новорожденных. Медицинский журнал Новой Англии. 2002 г., 25 июля; 347 (4): 233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Шпигель К.А., Амзель Р., Эшенбах Д., Шёнкнехт Ф., Холмс К.К. Анаэробные бактерии при неспецифическом вагините. Медицинский журнал Новой Англии. 1980 11 сентября; 303 (11): 601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Бактериальный вагиноз — микробиологическая и иммунологическая загадка. APMIS: Acta Pathologica, Microbiologica, et Immunologica Scandinavica. 2005 г., февраль; 113 (2): 81–90. PubMed PMID: 15723682.
7. Сондерс С., Бокинг А., Чаллис Дж., Рид Г. Влияние заражения Lactobacillus на биопленки Gardnerella vaginalis. Коллоиды и поверхности Б, Биоинтерфейсы. 01 апреля 2007 г .; 55 (2): 138–42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Раннее энтеральное введение лактобацилл и клетчатки в сравнении с селективной деконтаминацией кишечника: контролируемое исследование у реципиентов трансплантата печени. Трансплантация. 2002 г., 15 июля; 74 (1): 123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Фарр А., Кисс Х., Хагманн М., Маршалек Дж., Хуслейн П., Петричевич Л. Рутинное использование программы антенатального скрининга и лечения инфекций для предотвращения преждевременных родов: многолетний опыт работы в специализированном специализированном центре. Рождение. 2015 июнь;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Сперно Р., Рудельсторфер Р., Грубер В. [Влияние дородового ухода в общей практике и в клинике на течение беременности и родов]. Wiener medizinische Wochenschrift. 1985 15 февраля; 135 (3): 65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der panatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. Американский колледж O, Комитет гинекологов по акушерству. Мнение комитета ACOG № 485: Профилактика стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных. Акушерство и гинекология. 2011 г., апрель; 117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Бейкер CJ, Кларк DJ, Барретт FF. Селективная бульонная среда для выделения стрептококков группы В. Прикладная микробиология. 1973 декабрь; 26 (6): 884-5. PubMed PMID: 4588195. Публикуемый Центральный PMCID: 379927.
13. Ларсен Дж.В., Север Дж.Л. Стрептококк группы В и беременность: обзор. Американский журнал акушерства и гинекологии. 2008 г., апрель; 198(4):440-8; обсуждение 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Кисс Х., Коглер Б., Петричевич Л., Зауэрцапф И., Клайраунг С., Домиг К. и др. Лактобациллярная микробиота влагалища здоровых женщин в конце первого триместра беременности. BJOG: международный журнал по акушерству и гинекологии. 2007 ноябрь; 114 (11): 1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Кауфманн У., Домиг К.Дж., Липпитш С.И., Кралер М., Маршалек Дж., Кнайфель В. и соавт. Способность перорально вводимого препарата лактобацилл улучшать качество неовагинальной микрофлоры у транссексуальных женщин мужского и женского пола. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 2014 Январь; 172: 102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Стратегии оценки и выбора потенциальных вагинальных пробиотиков из человеческих источников: образцовое исследование. Полезные микробы. 2014 сен;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Баркайте Э., Бартусявичюс А., Тамелене Р., Ключинскас М., Малецкене Л., Надисаускене Р. Распространенность материнской колонизации стрептококками группы В в европейских странах. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Хо М., Чанг И.Ю., Чанг В.К., Лин Х.К., Ван М.Х., Лин В.К. и др. Пероральные Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 для снижения колонизации стрептококками группы B у беременных женщин: рандомизированное контролируемое исследование. Тайваньский журнал акушерства и гинекологии. 2016 авг;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. Де Грегорио П.Р., Хуарес Томас М.С., Леччезе Терраф М.С., Надер-Масиас М.Э. Профилактическое действие Lactobacillus reuteri CRL1324 на вагинальную колонизацию Streptococcus группы B в экспериментальной мышиной модели. Журнал прикладной микробиологии. 2015 г., апрель; 118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Рейд Дж. Н., Бисанц Дж. Э., Моначезе М., Бертон Дж. П., Рид Г. Обоснование пробиотиков, улучшающих репродуктивное здоровье и исход беременности. Американский журнал репродуктивной иммунологии. 2013 июнь; 69 (6): 558-66. PubMed PMID: 23414386.