Probióticos orais para reduzir a colonização vaginal estreptocócica do grupo B no final da gravidez

O Streptococcus do grupo B (GBS) ou Streptococcus agalactiae é uma bactéria gram-positiva que está presente em 10-30% da população feminina saudável (1). Durante a gravidez e o período intraparto, a colonização materna com GBS pode levar à transmissão vertical da bactéria para o bebê. Isso pode resultar em sepse neonatal, pneumonia e meningite, conhecida como infecção por GBS de início precoce, bem como em infecções maternas do trato urinário, artrite e pneumonia (2). Várias estratégias foram testadas para prevenir a infecção por GBS. A triagem pré-natal de GBS foi comprovada com sucesso para identificar mulheres colonizadas, que devem receber a profilaxia antimicrobiana intraparto. Essa estratégia levou a uma redução substancial da incidência de sepse neonatal de quase 80% (3). Como resultado, o uso geral de uma triagem de GBS foi então integrado nas recomendações norte-americanas, uma vez que a triagem foi superior ao procedimento relacionado ao risco, ao comparar as taxas de sepse neonatal precoce (4). Mais tarde, a triagem de GBS também passou a fazer parte das recomendações de uma Conferência de Consenso Européia (3).

A microflora urogenital de uma mulher saudável compreende aproximadamente 50 espécies de organismos, que diferem em composição de acordo com a exposição a diversos fatores. A flora das mulheres grávidas é dominada por uma variedade de espécies de Lactobacillus, que desempenham um papel essencial na proteção contra infecções genitais (5). Uma deficiência em lactobacilos pode perturbar o equilíbrio microbiano na vagina, o que pode resultar em uma suscetibilidade aumentada para a colonização com patógenos como GBS (6). Conforme demonstrado por Gardnerella vaginalis, as cepas de Lactobacillus podem interromper o biofilme desses patógenos no ambiente in vitro, o que inibe seu crescimento (7). Isso levou ao uso de probióticos para preencher a vagina, a fim de prevenir ou tratar infecções. A suplementação de probióticos que contêm cepas de Lactobacillus foi posteriormente comprovada para melhorar as taxas de cura e prevenir infecções recorrentes (8).

No nosso Serviço, os cuidados à gravidez incluem uma consulta pré-natal, onde a mulher se inscreve para um parto planeado entre 10 + 0 (10 semanas mais 0 dias) e 16 + 0 (16 semanas mais 0 dias) semanas de gestação. Durante esta consulta, elas são submetidas à triagem de rotina para infecções vaginais assintomáticas pela análise de Gram de sua flora vaginal (9). No caso de uma infecção vaginal, eles passam por esfregaços de acompanhamento após 4-6 semanas. Os cuidados rotineiros da gravidez são realizados em consultórios de ginecologistas ambulatoriais, seguindo o programa de bem-estar do governo austríaco, documentado no livreto mãe-filho oficial. Este programa nacional de atenção à gravidez é usado para as precauções de saúde das mulheres e seus fetos, incluindo exames obrigatórios em pontos pré-determinados (10). As diretrizes europeias recomendam a triagem pré-natal para a colonização vaginal por Streptococcus do grupo B (GBS) entre 35 + 0 e 37 + 0 semanas de gestação, que é realizada sob demanda pelos ginecologistas ambulatoriais, mas não coberta rotineiramente pelo seguro social de saúde na Áustria (3 ).

Durante o registro rotineiro para o parto em nosso Departamento, as mulheres serão convidadas a participar de nosso estudo. A avaliação de elegibilidade será realizada em mulheres com (i) gravidez única, (ii) sem aborto espontâneo iminente, (iii) sem ter sido submetida a tratamento antibiótico ou probiótico recentemente. Após o consentimento informado, os participantes do estudo serão solicitados a apresentar entre 34 + 0 e 36 + 0 semanas de gestação para sua primeira visita do estudo. Nesta visita, um swab combinado vaginal-retal recomendado pelo CDC será coletado do intróito vaginal e anorretal. A incubação combinada é conhecida por aumentar a taxa de detecção de GBS em até 30% (11). Swabs estéreis serão obtidos após a coleta de fluido vaginal da parede vaginal lateral e fórnice posterior da vagina, seguido da inserção no esfíncter anal. Para o método baseado em cultura, serão aplicados em meio de transporte e posteriormente inoculados no laboratório microbiológico. Após a inoculação, será utilizado um caldo de enriquecimento seletivo (Caldo TransVag), seguido da incubação por 18 a 24 horas. Isso será seguido por uma subcultura usando mídia seletiva por mais 18 a 24 horas. Se houver colônias, elas serão extraídas para determinar se o estreptococo do grupo A ou B está presente (12, 13). O limite para resultados positivos de GBS será considerado superior a 102 unidades formadoras de colônias (UFC) por zaragatoa.

No caso de um resultado de triagem GBS negativo, as mulheres serão excluídas do estudo. No caso de um resultado de triagem GBS positivo, as mulheres serão randomizadas para o grupo verum ou placebo. O estudo seguirá um projeto prospectivo, randomizado, controlado por placebo, duplo-cego, monocêntrico. A randomização será realizada usando Randomizer® (Instituto de Informática Médica, Estatística e Documentação, Medical University of Graz), que é um serviço de randomização de pacientes baseado na web para ensaios clínicos. As mulheres designadas para o grupo verum receberão um suplemento dietético patenteado de quatro cepas viáveis ​​de lactobacilos (HSO Health Care GmbH, Viena, Áustria), contendo Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 e Lactobacillus gasseri Lbv150. Foi comprovado que essa suplementação transmigra do lúmen intestinal para a área vaginal, atuando no ecossistema microbiano por meio de um efeito de barreira contra microrganismos patogênicos, de modo que sintomas relacionados à disbiose e infecções recorrentes podem ser aliviados ou mesmo prevenidos (14-16). A suplementação incluirá ingestão oral duas vezes ao dia (manhã/noite) por 14 dias. As mulheres no grupo placebo receberão um placebo oral à base de batata-maltodextrina de aparência idêntica, que também será administrado duas vezes ao dia (manhã/noite) por 14 dias. Pacientes, investigadores e equipe microbiológica serão cegos para a designação do tratamento. A composição da medicação do estudo é a seguinte: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Contagem de células viáveis ​​garantida (CFU/dose), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dose, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dose, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dose, maltodextrina de batata, fibra dietética insolúvel e dióxido de silício.

De cada participante, um swab vaginal consecutivo será coletado durante a segunda visita do estudo entre 36 + 0 e 38 + 0 semanas gestacionais (ou seja, 2 semanas após a primeira visita do estudo). Swabs estéreis serão obtidos e inoculados conforme descrito anteriormente. Em caso de resultado positivo da triagem para GBS, (i) os pacientes serão posteriormente informados e o resultado será documentado (ii) no livreto mãe-filho e (iii) no PIA Fetal Database, versão 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, Munique, Alemanha). Este procedimento é necessário para garantir o tratamento intraparto com penicilina, que seguirá as diretrizes atuais e a prática de rotina (2). Durante ambas as visitas do estudo, um swab vaginal também será coletado para realizar a análise de Gram da flora vaginal, a fim de excluir mulheres com infecções agudas (isto é, vaginose bacteriana, tricomoníase, candidíase) na visita do estudo 1 e obter mais informações informações sobre sua flora.

O endpoint primário do nosso estudo será a recuperação para o estado GBS negativo. Os desfechos secundários incluirão (i) a taxa de sepse neonatal de início precoce (idade pós-natal inferior a 7 dias), (ii) a taxa de sepse neonatal de início tardio (idade pós-natal superior a 7 dias), (iii) a taxa de idade no parto, registrada como parto a termo em ou após 37 + 0 semanas de gestação, (iv) a taxa de parto prematuro, definida como parto em ou antes de 36 + 6 semanas de gestação, (v) peso neonatal ao nascer, definido como o peso em a hora do parto, (vi) a taxa de nascidos vivos, definida como o parto a termo ou prematuro de uma criança que teve uma pontuação de Apgar em 1 minuto > 0, e (vii) o tipo de parto (ou seja, parto vaginal espontâneo , cesariana ou parto vaginal instrumental).

Por dia, cerca de 10 pacientes passam por rotina de registro para parto em nosso serviço. Todos eles serão avaliados quanto à elegibilidade para o estudo. Aproximadamente 60% dessas pacientes apresentarão flora vaginal normal sem infecção, o que levaria ao número de 6/10 pacientes potencialmente elegíveis por dia. Uma revisão sistemática sobre a prevalência da colonização materna por GBS na Europa relatou taxas variando de 6,5% a 36%. As taxas de transporte variaram com a Europa Oriental de 19,7% a 29,3%, a Europa Ocidental de 11% a 21%, a Escandinávia de 24,3% a 36% e a Europa do Sul de 6,5% a 32% (17). Os investigadores concluíram, portanto, que as taxas de colonização por GBS em nossa população obstétrica serão de aproximadamente 25%. Isso levará ao número de 1,5/6 pacientes potencialmente elegíveis por dia, que poderão ser designados para randomização.

O poder para o presente estudo foi calculado usando o endpoint dicotomizado: recuperação s/n. (ou seja, definido como GBS negativo). Para o cálculo do tamanho da amostra, os investigadores assumem que 43% das mulheres no grupo verum atingirão o objetivo primário (isto é, recuperação para o estado negativo de GBS). Este cálculo é baseado em dados clínicos e pré-clínicos previamente publicados (18-20). Os investigadores esperam uma taxa de recuperação de 18% no grupo placebo. Sob essas suposições, o teste qui-quadrado em nível de significância bilateral α = 0,05 terá 90% de poder para detectar a diferença de grupo em uma amostra de N = 70 por grupo. Com relação a uma taxa de abandono de 10%, os investigadores precisarão, portanto, rastrear N = 1.040 na visita 1 do estudo, o que levaria a 624/1.040 (60%) pacientes sem infecção, dos quais 156/624 (25% ) será GBS-positivo. Destes, N = 78 por grupo serão então randomizados, o que levaria a N = 70 por grupo após o abandono estimado de 10%. Os investigadores precisarão de 9 a 12 meses para rastrear 1.040 pacientes para inclusão no estudo.

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Referências:

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