임신 후기의 질 B군 연쇄상 구균 집락화를 줄이기 위한 경구 프로바이오틱스

그룹 B 연쇄상구균(GBS) 또는 연쇄상구균 아갈락티아에는 건강한 여성 인구의 10-30%에 존재하는 그람 양성 박테리아입니다(1). 임신 기간과 분만 기간 동안 GBS에 의한 산모의 집락화는 세균이 영아에게 수직 전파될 수 있습니다. 이로 인해 조기 발병 GBS 감염으로 알려진 신생아 패혈증, 폐렴 및 수막염뿐만 아니라 산모의 요로 감염, 관절염 및 폐렴이 발생할 수 있습니다(2). GBS 감염을 예방하기 위해 다양한 전략이 테스트되었습니다. 산전 GBS 스크리닝은 산전 항생제 예방을 받아야 하는 식민지 여성을 식별하는 데 성공적으로 입증되었습니다. 이 전략은 거의 80%의 신생아 패혈증 발병률을 상당히 감소시켰습니다(3). 그 결과 조기 발병 신생아 패혈증의 비율을 비교할 때 스크리닝이 위험 관련 절차보다 우수했기 때문에 GBS 스크리닝의 일반적인 사용은 미국-미국 권장 사항에 통합되었습니다(4). 나중에 GBS 심사는 유럽 합의 회의(3)의 권고 사항의 일부가 되었습니다.

건강한 여성의 비뇨생식기 미생물총은 약 50종의 유기체로 구성되며, 여러 요인에 대한 노출에 따라 구성이 다릅니다. 임산부의 균총은 생식기 감염으로부터 임산부를 보호하는 데 필수적인 역할을 하는 다양한 락토바실러스 종에 의해 지배됩니다(5). 유산균의 결핍은 질의 미생물 균형을 뒤엎을 수 있으며, 이는 GBS와 같은 병원체에 대한 집락화에 대한 감수성을 증가시킬 수 있습니다(6). Gardnerella vaginalis에 의해 입증된 바와 같이 Lactobacillus 균주는 체외 환경에서 이러한 병원체의 생물막을 파괴하여 성장을 억제할 수 있습니다(7). 이로 인해 감염을 예방하거나 치료하기 위해 프로바이오틱스를 사용하여 질을 채우게 되었습니다. 락토바실러스 균주를 포함하는 프로바이오틱스의 보충은 나중에 치료율을 개선하고 재발성 감염을 예방하는 것으로 입증되었습니다(8).

저희 부서에서 임신 관리에는 여성이 임신 주수 10 + 0(10주 + 0일)에서 16 + 0(16주 + 0일) 사이에 계획된 분만을 등록하는 산전 상담이 포함됩니다. 이 상담 중에 그들은 질내 세균총에 대한 그람염색 분석을 통해 무증상 질 감염에 대한 일상적인 검사를 받습니다(9). 질 감염의 경우 4~6주 후에 후속 도말 검사를 받습니다. 정기적인 임신 관리는 공식 산모 소책자에 기록된 오스트리아 정부의 복지 프로그램에 따라 외래 산부인과 진료실에서 수행됩니다. 이 국가 임신 관리 프로그램은 지정된 지점에서 의무적 인 검사를 포함하여 여성과 태아의 건강 예방 조치에 사용됩니다 (10). 유럽 ​​지침에서는 임신 주수 35 + 0 ~ 37 + 0 사이에 B군 연쇄상구균(GBS)에 의한 질 집락 형성에 대한 산전 선별검사를 권장하며, 이는 외래 환자 산부인과 의사가 요구할 때 수행되지만 오스트리아에서는 사회 건강 보험이 일상적으로 적용되지 않습니다(3 ).

우리 부서에서 정기적으로 출산을 등록하는 동안 여성은 우리 연구에 참여하도록 요청받을 것입니다. 적격성에 대한 평가는 (i) 단태 임신, (ii) 임박한 유산 없이, (iii) 최근에 항생제 또는 프로바이오틱 치료를 받지 않은 여성에서 수행됩니다. 정보에 입각한 동의 후, 연구 참가자는 첫 번째 연구 방문을 위해 34 + 0에서 36 + 0 임신 주 사이에 제시하도록 요청받을 것입니다. 이 방문 시 CDC에서 권장하는 결합된 질-직장 면봉을 질내 및 항문직장에서 채취합니다. 결합 배양은 GBS의 검출률을 최대 30%까지 증가시키는 것으로 알려져 있습니다(11). 멸균 면봉은 외측 질벽과 후방 질궁에서 질액을 채취한 후 항문 괄약근에 삽입한 후 채취합니다. 배양 기반 방법의 경우 운송 배지에 적용한 후 미생물 실험실에서 접종합니다. 접종 후 선택적 증균 배지(TransVag Broth)를 사용하고 18~24시간 동안 배양합니다. 그런 다음 선택적 배지를 사용하여 18~24시간 더 계대배양합니다. 콜로니가 있는 경우 그룹 A 또는 B 연쇄상 구균이 존재하는지 확인하기 위해 추출을 수행합니다(12, 13). GBS 양성 결과에 대한 임계값은 면봉당 102 CFU(집락 형성 단위)보다 큰 것으로 간주됩니다.

음성 GBS 스크리닝 결과의 경우 여성은 연구에서 제외됩니다. 양성 GBS 스크리닝 결과의 경우 여성은 베룸 또는 위약 그룹으로 무작위 배정됩니다. 이 연구는 전향적 무작위 위약 대조 이중 맹검 단일 중심 설계를 따를 것입니다. 무작위화는 임상 시험을 위한 웹 기반 환자 무작위화 서비스인 Randomizer®(Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz)를 사용하여 수행됩니다. verum 그룹에 배정된 여성은 Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 및 Lactobacillus gasseri Lbv150을 포함하는 4개의 생존 가능한 락토바실러스 균주(HSO Health Care GmbH, Vienna, Austria)의 특허 받은 식이 보조제를 받게 됩니다. 이 보충제는 장 내강에서 질 영역으로 이동하여 병원성 미생물에 대한 장벽 효과를 통해 미생물 생태계에서 작용하여 미생물 부조화 및 재발성 감염과 관련된 증상을 완화하거나 예방할 수 있음이 입증되었습니다(14-16). 보충은 14일 동안 1일 2회(아침/저녁) 경구 섭취를 포함할 것입니다. 위약 그룹의 여성들은 똑같이 생긴 경구용 감자-말토덱스트린 기반 위약을 받게 되며, 이 역시 14일 동안 매일 2회(아침/저녁) 제공됩니다. 환자, 조사관 및 미생물학 직원은 치료 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 연구 약물의 구성은 다음과 같습니다: L.crispatus Lbv88(DSM 22566) 1 x 10^9 보장된 생존 세포 수(CFU/용량), L. rhamnosus Lbv96(DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/용량, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0.2 x 10^9 CFU/용량, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0.3 x 10^9 CFU/용량, 감자 말토덱스트린, 불용성 식이 섬유 및 이산화규소.

각 참가자로부터 임신 36 + 0주와 38 + 0주 사이(즉, 첫 번째 연구 방문 후 2주)에 두 번째 연구 방문 동안 연속 질 면봉을 채취합니다. 멸균 면봉을 채취하여 이전에 설명한 대로 접종합니다. 양성 GBS 스크리닝 결과의 경우, (i) 이후에 환자에게 통지하고 그 결과를 (ii) 모자 책자 및 (iii) PIA Fetal Database, 버전 5.6.16.917(General Electric Company)에 기록합니다. , GE Viewpoint, 뮌헨, 독일). 이 절차는 현재 지침과 일상적인 관행을 따르는 분만 중 페니실린 치료를 보장하기 위해 필요합니다(2). 두 연구 방문 동안, 연구 방문 1에서 급성 감염(즉, 세균성 질염, 트리코모나스증, 칸디다증)이 있는 여성을 배제하고 추가 이득을 얻기 위해 질 면봉을 채취하여 질 세균총의 그람염색 분석을 수행합니다. 그들의 식물상에 대한 정보.

우리 연구의 주요 종점은 GBS 음성 상태로의 회복입니다. 2차 종료점에는 (i) 조기 발병 신생아 패혈증(출생 후 7일 미만) 비율, (ii) 후기 발병 신생아 패혈증(7일 이상 출생 후 연령) 비율, (iii) 임신 기간이 포함됩니다. 37 + 0 임신 주 또는 그 이후에 만기 분만으로 기록된 분만 시 연령, (iv) 36 + 6 임신 주 또는 그 이전으로 정의되는 조산 비율, (v) 신생아 출생 체중, 분만 시간, (vi) 1분에 > 0의 Apgar 점수를 갖는 영아의 만삭 또는 조산으로 정의되는 정상 출생률, 및 (vii) 분만 방식(즉, 자연적 질 분만) , 제왕절개 또는 기구적 질 분만).

하루에 약 10명의 환자가 저희 부서에서 정기적으로 분만 등록을 받습니다. 그들 모두는 연구에 대한 적격성에 대해 평가될 것입니다. 이 환자의 약 60%는 감염이 없는 정상적인 질 세균총을 나타내므로 하루에 6/10의 잠재적으로 적격한 환자의 수가 될 것입니다. 유럽의 모계 GBS 집락 유병률에 대한 체계적 검토에서는 6.5%에서 36% 범위의 비율을 보고했습니다. 운송 요금은 동유럽 19.7%~29.3%, 서유럽 11%~21%, 스칸디나비아 24.3%~36%, 남유럽 6.5%~32%로 다양했습니다(17). 따라서 연구자들은 산부인과 인구 내에서 GBS 식민화율이 약 25%가 될 것이라고 결론지었습니다. 이렇게 하면 하루에 1.5/6명의 잠재적으로 자격이 있는 환자가 무작위 배정에 배정될 수 있습니다.

본 연구의 검정력은 이분된 끝점인 회복 y/n을 사용하여 계산되었습니다. (즉, GBS 음성으로 정의됨). 샘플 크기 계산을 위해 조사관은 verum 그룹 여성의 43%가 1차 종료점(즉, GBS 음성 상태로의 회복)을 달성할 것이라고 가정합니다. 이 계산은 이전에 발표된 임상 및 전임상 데이터(18-20)를 기반으로 합니다. 연구자들은 위약 그룹에서 18%의 회복률을 기대합니다. 이러한 가정 하에서 양측 유의 수준 α = 0.05의 카이 제곱 검정은 그룹당 N = 70인 샘플에서 그룹 차이를 탐지하는 90% 검정력을 갖습니다. 따라서 10%의 탈락률과 관련하여 연구자는 연구 방문 1에서 N = 1040을 스크리닝해야 하며, 이는 624/1040(60%)의 감염 없는 환자로 이어지며, 이 중 156/624(25%)는 ) GBS 양성일 것입니다. 이 중에서 그룹당 N = 78이 무작위로 추출되어 10%의 예상 탈락 후 그룹당 N = 70이 됩니다. 조사관은 연구에 포함시키기 위해 1040명의 환자를 선별하는 데 9-12개월이 필요합니다.

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참조:

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