Orale probiotika for å redusere vaginal gruppe B streptokokkkolonisering i sen graviditet

Gruppe B Streptococcus (GBS) eller Streptococcus agalactiae er en gram-positiv bakterie som finnes i 10-30 % av den friske kvinnelige befolkningen (1). Gjennom hele svangerskapet og intrapartumperioden kan mors kolonisering med GBS føre til vertikal overføring av bakterien til spedbarnet. Dette kan resultere i neonatal sepsis, lungebetennelse og meningitt, kjent som tidlig debuterende GBS-infeksjon, samt i mors urinveisinfeksjoner, leddgikt og lungebetennelse (2). Ulike strategier ble testet for å forhindre GBS-infeksjon. Den prenatale GBS-screeningen ble med suksess bevist for å identifisere koloniserte kvinner, som bør motta intrapartum antimikrobiell profylakse. Denne strategien førte til en betydelig reduksjon av forekomsten av neonatal sepsis på nesten 80 % (3). Som et resultat ble den generelle bruken av en GBS-screening så integrert i de amerikansk-amerikanske anbefalingene, siden screeningen var overlegen den risikorelaterte prosedyren, når man sammenlignet hyppigheten av tidlig oppstått neonatal sepsis (4). Senere ble GBS-screeningen også en del av anbefalingene fra en europeisk konsensuskonferanse (3).

Den urogenitale mikrofloraen til en sunn kvinne omfatter omtrent 50 arter av organismer, som varierer i sammensetning i henhold til eksponeringen for flere faktorer. Floraen til gravide kvinner domineres av en rekke Lactobacillus-arter, som spiller en viktig rolle i å beskytte dem mot kjønnsinfeksjoner (5). Mangel på laktobaciller kan forstyrre den mikrobielle balansen i skjeden, noe som kan resultere i økt mottakelighet for kolonisering med patogener som GBS (6). Som demonstrert av Gardnerella vaginalis, kan Lactobacillus-stammer forstyrre biofilmen til disse patogenene i in vitro-settingen, noe som hemmer veksten deres (7). Dette førte til bruk av probiotika for å fylle skjeden med, for å forebygge eller behandle infeksjoner. Tilskudd av probiotika som inneholder Lactobacillus-stammer har senere vist seg å forbedre helbredelsesraten og forhindre tilbakevendende infeksjoner (8).

Ved vår avdeling inkluderer svangerskapsomsorgen en svangerskapskonsultasjon, hvor kvinner registrerer seg for en planlagt fødsel mellom 10 + 0 (10 uker pluss 0 dager) og 16 + 0 (16 uker pluss 0 dager) svangerskapsuker. Under denne konsultasjonen gjennomgår de rutinemessig screening for asymptomatiske vaginale infeksjoner ved den gramfargede analysen av skjedefloraen deres (9). Ved vaginal infeksjon gjennomgår de oppfølgingsutstryk etter 4-6 uker. Rutinemessig svangerskapsomsorg utføres ved polikliniske gynekologer, i henhold til den østerrikske regjeringens velferdsprogram, dokumentert i det offisielle mor-barn-heftet. Dette nasjonale programmet for svangerskapsomsorg brukes til helsemessige forholdsregler for kvinner og deres fostre, inkludert obligatoriske undersøkelser på forhåndsbestemte punkter (10). Europeiske retningslinjer anbefaler prenatal screening for vaginal kolonisering med gruppe B Streptococcus (GBS) mellom 35 + 0 og 37 + 0 svangerskapsuker, som utføres på forespørsel av polikliniske gynekologer, men som ikke rutinemessig dekkes av sosial helseforsikring i Østerrike (3 ).

Under rutineregistreringen for levering ved vår avdeling vil kvinner bli bedt om å delta i vår studie. Vurdering for kvalifisering vil bli utført hos kvinner med (i) singleton-graviditet, (ii) uten forestående spontanabort, (iii) uten å nylig ha gjennomgått antibiotika- eller probiotisk behandling. Etter informert samtykke vil studiedeltakerne bli bedt om å presentere mellom 34 + 0 og 36 + 0 svangerskapsuker for sitt første studiebesøk. Ved dette besøket vil en CDC-anbefalt kombinert vaginal-til-rektal vattpinne bli tatt fra introitus vaginae og anorectum. Den kombinerte inkubasjonen er kjent for å øke deteksjonshastigheten av GBS med opptil 30 % (11). Sterile vattpinner vil bli oppnådd etter oppsamling av vaginal væske fra lateral vaginalvegg og bakre fornix vaginae, etterfulgt av innføring i analsfinkteren. For den kulturbaserte metoden vil de påføres et transportmedium og deretter inokuleres i det mikrobiologiske laboratoriet. Etter inokulering vil en selektiv anrikningsbuljong brukes (TransVag Broth), etterfulgt av inkubering i 18 til 24 timer. Det vil bli fulgt av en subkultur som bruker selektive medier i ytterligere 18 til 24 timer. Hvis kolonier er tilstede, vil de gjennomgå ekstraksjon for å avgjøre om gruppe A- eller B-streptokokker er tilstede (12, 13). Terskelen for GBS-positive resultater vil bli vurdert som større enn 102 kolonidannende enheter (CFU) per vattpinne.

Ved negativt GBS-screeningsresultat vil kvinner bli ekskludert fra studien. Ved et positivt GBS-screeningsresultat vil kvinner randomiseres til verum- eller placebogruppen. Studien vil følge en prospektiv randomisert placebokontrollert dobbeltblindet monosentrisk design. Randomisering vil bli utført ved hjelp av Randomizer® (Institut for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz), som er en nettbasert pasientrandomiseringstjeneste for kliniske studier. Kvinner som er tilordnet verum-gruppen vil motta et patentert kosttilskudd av fire levedyktige lactobacilli-stammer (HSO Health Care GmbH, Wien, Østerrike), som inneholder Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii, Lbv1bacterii, Lbv1bactus, Lbv1bactus, Lbv. Dette tilskuddet ble bevist å transmigrere fra tarmlumen inn i vaginalområdet, og virker i det mikrobielle økosystemet gjennom en barriereeffekt mot patogene mikroorganismer, slik at symptomer relatert til dysbiose og tilbakevendende infeksjoner kan lindres eller til og med forhindres (14-16). Tilskudd vil inkludere to ganger daglig (morgen/kveld) oralt inntak i 14 dager. Kvinner i placebogruppen vil få en oral potet-maltodekstrinbasert placebo med identisk utseende, som også gis to ganger daglig (morgen/kveld) i 14 dager. Pasienter, etterforskere og mikrobiologisk personale vil bli blindet for behandlingsoppdraget. Sammensetningen av studiemedisinen er som følger: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Garantert antall levedyktige celler (CFU/dose), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/dose, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dose, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dose, Potetmaltodekstrin, Uløselig kostfiber, og.

Fra hver deltaker vil en påfølgende vaginal vattpinne bli tatt under det andre studiebesøket mellom 36 + 0 og 38 + 0 svangerskapsuker (dvs. 2 uker etter det første studiebesøket). Sterile vattpinner vil bli oppnådd og inokulert som tidligere beskrevet. Ved et positivt GBS-screeningsresultat vil (i) pasienter bli informert i etterkant, og resultatet vil bli dokumentert i (ii) mor-barn-heftet og (iii) PIA Fetal Database, versjon 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, München, Tyskland). Denne prosedyren er nødvendig for å sikre intrapartum penicillinbehandling, som vil følge gjeldende retningslinjer og rutinepraksis (2). Under begge studiebesøkene vil det også bli tatt en vaginal vattpinne for å utføre Gram-farget analyse av skjedefloraen, for å ekskludere kvinner med akutte infeksjoner (dvs. bakteriell vaginose, trichomoniasis, candidiasis) ved studiebesøk 1, og for å få ytterligere informasjon om deres flora.

Det primære endepunktet for vår studie vil være gjenoppretting til GBS-negativ tilstand. Sekundære endepunkter vil inkludere (i) frekvensen av tidlig debuterende neonatal sepsis (postnatal alder mindre enn 7 dager), (ii) frekvensen av sent debuterende neonatal sepsis (postnatal alder ved mer enn 7 dager), (iii) svangerskapet alder ved fødsel, registrert som termin ved eller etter 37 + 0 svangerskapsuker, (iv) frekvensen av prematur fødsel, definert som fødsel ved eller før 36 + 6 svangerskapsuker, (v) neonatal fødselsvekt, definert som vekten kl. tidspunktet for fødselen, (vi) frekvensen av levende fødsel, definert som termin eller prematur fødsel av et spedbarn som hadde en Apgar-score etter 1 minutt på > 0, og (vii) fødselsmåten (dvs. spontan vaginal fødsel , keisersnitt eller instrumentell vaginal fødsel).

Per dag gjennomgår cirka 10 pasienter rutineregistrering for levering ved vår avdeling. Alle vil bli vurdert for å være kvalifisert for studiet. Omtrent 60 % av disse pasientene vil ha en normal vaginal flora uten infeksjon, noe som vil føre til antall 6/10 potensielt kvalifiserte pasienter per dag. En systematisk gjennomgang av prevalensen av GBS-kolonisering hos mor i Europa rapporterte rater fra 6,5 ​​% til 36 %. Befordringsratene varierte med Øst-Europa 19,7 % til 29,3 %, Vest-Europa 11 % til 21 %, Skandinavia 24,3 % til 36 %, og Sør-Europa 6,5 ​​% til 32 % (17). Etterforskerne konkluderer derfor med at GBS-koloniseringsratene i vår obstetriske befolkning vil være omtrent 25 %. Dette vil føre til antall 1,5/6 potensielt kvalifiserte pasienter per dag, som deretter kan bli tildelt randomisering.

Kraften for denne studien ble beregnet ved å bruke det dikotomiserte endepunktet: utvinning y/n. (dvs. definert som GBS negativ). For beregningen av prøvestørrelsen antar etterforskerne at 43 % av kvinnene i verum-gruppen vil oppnå det primære endepunktet (dvs. gjenoppretting til GBS-negativ tilstand). Denne beregningen er basert på tidligere publiserte kliniske og prekliniske data (18-20). Etterforskerne forventer en utvinningsgrad på 18 % i placebogruppen. Under disse forutsetningene vil Chi-Squared-testen på tosidig signifikansnivå α = 0,05 ha 90 % kraft til å oppdage gruppeforskjellen i en prøve på N = 70 per gruppe. Når det gjelder et frafall på 10 %, vil etterforskerne derfor trenge å screene N = 1040 ved studiebesøk 1, noe som vil føre til 624/1040 (60 %) pasienter uten infeksjon, hvorav 156/624 (25 %). ) vil være GBS-positiv. Ut av disse vil da N = 78 per gruppe bli randomisert, noe som ville ført til N = 70 per gruppe etter estimert frafall på 10 %. Etterforskerne vil trenge mellom 9-12 måneder for å screene 1040 pasienter for studieinkludering.

--

Referanser:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, avdeling for bakterielle sykdommer NCfI, luftveissykdommer CfDC, forebygging. Forebygging av perinatal gruppe B streptokokksykdom - reviderte retningslinjer fra CDC, 2010. MMWR Anbefalinger og rapporter: Sykelighet og dødelighet ukentlig rapport Anbefalinger og rapporter. 2010 nov 19;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotika for kjent mors gruppe B streptokokkkolonisering. Cochrane-databasen med systematiske oversikter. 10. juni 2014(6):CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS-screening og antibiotikaprofylakse: en europeisk konsensuskonferanse. Journal of maternal-fetal & neonatal medicine: det offisielle tidsskriftet til European Association of Perinatal Medicine, Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, International Society of Perinatal Obstet. 2015 mai;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. En populasjonsbasert sammenligning av strategier for å forhindre tidlig debut gruppe B streptokokksykdom hos nyfødte. New England journal of medicine. 2002 juli 25;347(4):233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobe bakterier i uspesifikk vaginitt. New England journal of medicine. 1980 sep 11;303(11):601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakteriell vaginose - en mikrobiologisk og immunologisk gåte. APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2005 feb;113(2):81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Effekt av Lactobacillus-utfordring på Gardnerella vaginalis-biofilmer. Kolloider og overflater B, Biogrensesnitt. 2007 april 01;55(2):138-42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et al. Tidlig enteral tilførsel av laktobacillus og fiber versus selektiv tarm dekontaminering: en kontrollert studie hos levertransplanterte mottakere. Transplantasjon. 2002 Jul 15;74(1):123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Rutinemessig bruk av en antenatal infeksjonsskjerm-og-behandlingsprogram for å forhindre preterm fødsel: langsiktig erfaring ved et tertiært henvisningssenter. Fødsel. 2015 Jun;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Effekt av svangerskapsomsorg i allmennpraksis og i klinikken på forløpet av graviditet og fødsel]. Wiener medizinische Wochenschrift. 15. februar 1985;135(3):65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of early-onset group B streptooccal disease in newborns. Obstetrikk og gynekologi. 2011 apr;117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektivt buljongmedium for isolering av gruppe B streptokokker. Anvendt mikrobiologi. 1973 Des. 26(6):884-5. PubMed PMID: 4588195. Pubmed Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Gruppe B-streptokokker og graviditet: en gjennomgang. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 apr;198(4):440-8; diskusjon 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, et al. Vaginal Lactobacillus mikrobiota av friske kvinner i slutten av første trimester av svangerskapet. BJOG: et internasjonalt tidsskrift for obstetrikk og gynekologi. 2007 Nov;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Evnen til et oralt administrert laktobacillipreparat for å forbedre kvaliteten på den neovaginale mikrofloraen hos mannlige til kvinnelige transseksuelle kvinner. Europeisk tidsskrift for obstetrikk, gynekologi og reproduktiv biologi. 2014 Jan;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategier for evaluering og valg av potensielle vaginale probiotika fra menneskelige kilder: en eksemplarisk studie. Nyttige mikrober. 2014 sep;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalens av mors gruppe B streptokokkkolonisering i europeiske land. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Oral Lactobacillus rhamnosus GR-1 og Lactobacillus reuteri RC-14 for å redusere gruppe B Streptococcus kolonisering hos gravide kvinner: En randomisert kontrollert studie. Taiwansk tidsskrift for obstetrikk og gynekologi. 2016 aug;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Forebyggende effekt av Lactobacillus reuteri CRL1324 på gruppe B Streptococcus vaginal kolonisering i en eksperimentell musemodell. Tidsskrift for anvendt mikrobiologi. 2015 apr;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M, Burton JP, Reid G. Begrunnelsen for at probiotika forbedrer reproduktiv helse og graviditetsresultat. American journal of reproductive immunology. 2013 Jun;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.