Suun kautta otettavat probiootit vähentämään emättimen B-ryhmän streptokokkien kolonisaatiota myöhäisessä raskaudessa

B-ryhmän Streptococcus (GBS) tai Streptococcus agalactiae on grampositiivinen bakteeri, jota esiintyy 10–30 prosentilla terveistä naispopulaatioista (1). Koko raskauden ja synnytyksen aikana äidin kolonisaatio GBS:llä voi johtaa bakteerin pystysuoraan siirtymiseen lapseen. Tämä voi johtaa vastasyntyneen sepsikseen, keuhkokuumeeseen ja aivokalvontulehdukseen, joka tunnetaan varhaisena GBS-infektiona, sekä äidin virtsatietulehduksiin, niveltulehdukseen ja keuhkokuumeeseen (2). GBS-infektion estämiseksi testattiin erilaisia ​​strategioita. Synnytystä edeltävän GBS-seulonnan osoitettiin onnistuneesti tunnistavan kolonisoidut naiset, joille tulisi saada synnytyksensisäinen antimikrobinen estohoito. Tämä strategia johti vastasyntyneiden sepsiksen ilmaantuvuuden huomattavaan vähenemiseen lähes 80 % (3). Tämän seurauksena GBS-seulonnan yleinen käyttö sisällytettiin sitten Yhdysvaltain ja Amerikan välisiin suosituksiin, koska seulonta oli parempi kuin riskiin liittyvä menettely, kun verrattiin varhain alkavan vastasyntyneen sepsiksen määrää (4). Myöhemmin GBS-seulonnasta tuli myös osa eurooppalaisen konsensuskonferenssin suosituksia (3).

Terveen naisen urogenitaaliseen mikroflooraan kuuluu noin 50 organismilajia, jotka vaihtelevat koostumukseltaan useille tekijöille altistumisen mukaan. Raskaana olevien naisten kasvistoa hallitsevat useat Lactobacillus-lajit, joilla on olennainen rooli heidän suojelemisessa sukupuolielinten infektioilta (5). Laktobasillien puute voi häiritä emättimen mikrobitasapainoa, mikä voi lisätä alttiutta kolonisoitua patogeeneillä, kuten GBS (6). Kuten Gardnerella vaginalis on osoittanut, Lactobacillus-kannat voivat häiritä näiden patogeenien biofilmiä in vitro -ympäristössä, mikä estää niiden kasvua (7). Tämä johti probioottien käyttöön emättimen täyttämiseksi infektioiden ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi. Lactobacillus-kantoja sisältävien probioottien lisäyksen on myöhemmin osoitettu parantavan paranemisastetta ja estävän toistuvia infektioita (8).

Osastollamme raskaushoitoon kuuluu synnytysneuvonta, jossa naiset ilmoittautuvat suunniteltuun synnytykseen 10 + 0 (10 viikkoa + 0 päivää) ja 16 + 0 (16 viikkoa + 0 päivää) raskausviikkojen välillä. Tämän konsultaation aikana he käyvät läpi rutiiniseulonnan oireettomien emättimen infektioiden varalta Gram-värjäytyneen emättimen kasviston analyysin avulla (9). Emättimen tulehduksen sattuessa niille tehdään seurantanäytteet 4-6 viikon kuluttua. Rutiininomaista raskaushoitoa suoritetaan gynekologien avohoidossa Itävallan hallituksen hyvinvointiohjelman mukaisesti, joka on dokumentoitu viralliseen äiti-lapsi-vihkoon. Tätä kansallista raskaudenhoitoohjelmaa käytetään naisten ja heidän sikiöidensä terveyteen liittyviin varotoimenpiteisiin, mukaan lukien pakolliset tutkimukset ennalta määrätyissä kohdissa (10). Eurooppalaisissa ohjeissa suositellaan 35 + 0 - 37 + 0 raskausviikon välisenä aikana 35 + 0 - 37 + 0 raskausviikon välisenä aikana tapahtuvaa emättimen kolonisaation synnytystä edeltävää seulontatutkimusta avohoidossa olevien gynekologien toimesta, mutta se ei kuulu Itävallan sosiaaliturvavakuutuksen piiriin (3). ).

Rutiininomaisen toimitusilmoittautumisen aikana osastollamme naisia ​​pyydetään osallistumaan tutkimukseemme. Kelpoisuusarviointi suoritetaan naisille, joilla on (i) yksittäinen raskaus, (ii) ilman uhkaavaa keskenmenoa, (iii) jotka eivät ole äskettäin saaneet antibiootti- tai probioottihoitoa. Tietoisen suostumuksen saatuaan tutkimukseen osallistujia pyydetään esittämään ensimmäisellä tutkimuskäynnillään raskausviikkoja 34 + 0 - 36 + 0 raskausviikkoa. Tällä käynnillä otetaan CDC:n suosittelema emättimestä peräsuoleen yhdistetty vanupuikko introitus vaginaesta ja anorektumista. Yhdistetyn inkubaation tiedetään lisäävän GBS:n havaitsemisastetta jopa 30 % (11). Steriilit vanupuikot otetaan sen jälkeen, kun emättimen nestettä on kerätty emättimen lateraalisesta seinämästä ja posteriorisesta fornix vaginaesta, minkä jälkeen ne viedään peräaukon sulkijalihakseen. Viljelypohjaisessa menetelmässä ne levitetään kuljetusalustaan ​​ja siirrostetaan sen jälkeen mikrobiologisessa laboratoriossa. Inokuloinnin jälkeen käytetään selektiivistä rikastuslientä (TransVag-lientä), jota seuraa 18-24 tunnin inkubaatio. Sitä seuraa alaviljelmä, jossa käytetään selektiivisiä väliaineita vielä 18-24 tunnin ajan. Jos pesäkkeitä on läsnä, ne uutetaan sen määrittämiseksi, onko läsnä A- tai B-ryhmän streptokokki (12, 13). GBS-positiivisten tulosten kynnysarvon katsotaan olevan yli 102 pesäkettä muodostavaa yksikköä (CFU) vanupuikkoa kohti.

Jos GBS-seulontatulos on negatiivinen, naiset suljetaan pois tutkimuksesta. Jos GBS-seulontatulos on positiivinen, naiset satunnaistetaan verum- tai lumelääkeryhmään. Tutkimus noudattaa prospektiivista satunnaistettua lumekontrolloitua kaksoissokkoutettua yksikeskistä mallia. Satunnaistaminen suoritetaan Randomizer®:llä (Institute for Medical Informatics, Statistics and Documentation, Medical University of Graz), joka on verkkopohjainen potilaiden satunnaistamispalvelu kliinisiin tutkimuksiin. Naiset, jotka kuuluvat verum-ryhmään, saavat patentoidun ravintolisän neljästä elinkelpoisesta laktobasillikannasta (HSO Health Care GmbH, Wien, Itävalta), jotka sisältävät Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv1116, ja Lactobacillus jensenii Lbv1116. Tämän lisäravinteen on todistettu kulkeutuvan suolen ontelosta emättimen alueelle vaikuttaen mikrobiekosysteemissä estevaikutuksen kautta patogeenisia mikro-organismeja vastaan, joten dysbioosiin ja toistuviin infektioihin liittyviä oireita voidaan lievittää tai jopa ehkäistä (14-16). Täydennys sisältää suun kautta otettavan kahdesti päivässä (aamu/ilta) 14 päivän ajan. Naiset lumeryhmässä saavat samannäköistä oraalista peruna-maltodekstriinipohjaista lumelääkettä, jota myös annetaan kahdesti päivässä (aamu/ilta) 14 päivän ajan. Potilaat, tutkijat ja mikrobiologinen henkilökunta sokeutuvat hoitotehtävään. Tutkimuslääkkeen koostumus on seuraava: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 taattu elävien solujen määrä (CFU/annos), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/annos, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/annos, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/annos, perunamaltodekstriini, liukenematon ravintokuitu ja piidioksidi.

Jokaiselta osallistujalta otetaan peräkkäinen emättimen vanupuikko toisen tutkimuskäynnin aikana raskausviikon 36 + 0 ja 38 + 0 välillä (eli 2 viikkoa ensimmäisen tutkimuskäynnin jälkeen). Steriilejä vanupuikkoja otetaan ja rokotetaan aiemmin kuvatulla tavalla. Jos GBS-seulontatulos on positiivinen, (i) potilaille ilmoitetaan myöhemmin, ja tulos dokumentoidaan (ii) äiti-lapsi -kirjasessa ja (iii) PIA Fetal Database, versio 5.6.16.917 (General Electric Company). , GE Viewpoint, München, Saksa). Tämä menettely on tarpeen synnytyksen sisäisen penisilliinihoidon varmistamiseksi, joka noudattaa nykyisiä ohjeita ja rutiinikäytäntöä (2). Molempien tutkimuskäyntien aikana otetaan myös emättimestä vanupuikko emättimen kasviston Gram-värjäysanalyysiä varten, jotta voidaan sulkea pois naiset, joilla on akuutteja infektioita (eli bakteeriperäinen vaginoosi, trikomonoosi, kandidiaasi) tutkimuskäynnillä 1 ja saada lisätietoa. tietoa kasvistaan.

Tutkimuksemme ensisijainen päätepiste on palautuminen GBS-negatiiviseen tilaan. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat (i) varhain alkavan vastasyntyneen sepsiksen esiintyvyys (syntymän jälkeinen ikä alle 7 päivää), (ii) myöhään alkaneen vastasyntyneen sepsiksen määrä (jälkeinen ikä yli 7 päivää), (iii) raskausaika ikä synnytyksessä, kirjataan aikasynnytyksenä 37 + 0 raskausviikolla tai sen jälkeen, (iv) ennenaikaisen synnytyksen määrä, joka määritellään synnytykseksi 36 + 6 raskausviikolla tai sitä ennen, (v) vastasyntyneen syntymäpaino, joka määritellään painona synnytysaika, (vi) elävänä syntymän määrä, joka määritellään sellaisen lapsen aikaväliksi tai ennenaikaiseksi synnytykseksi, jonka Apgar-pistemäärä 1 minuutin kohdalla oli > 0, ja (vii) synnytystapa (eli spontaani emättimen synnytys) , keisarinleikkaus tai instrumentaalinen emättimen synnytys).

Päivittäin noin 10 potilasta käy rutiiniilmoittautumisen osastollamme toimitusta varten. Kaikkien heistä arvioidaan kelpoisuus tutkimukseen. Noin 60 %:lla näistä potilaista on normaali emätinfloora ilman infektiota, mikä johtaisi siihen, että 6/10 mahdollisesti kelpoisia potilaita olisi päivässä. Systemaattinen katsaus äitien GBS-kolonisaatioiden esiintyvyydestä Euroopassa raportoi 6,5 prosentista 36 prosenttiin. Kuljetushinnat vaihtelivat Itä-Euroopan 19,7 % - 29,3 %, Länsi-Euroopan 11 % - 21 %, Skandinavian 24,3 % - 36 % ja Etelä-Euroopan 6,5 % - 32 % (17). Siksi tutkijat päättelevät, että GBS-kolonisaatioaste synnytyspopulaatiossamme on noin 25 %. Tämä johtaa siihen, että 1,5/6 mahdollisesti soveltuvaa potilasta päivässä voidaan määrätä satunnaistukseen.

Tämän tutkimuksen teho laskettiin käyttämällä dikotomisoitua päätepistettä: toipuminen y/n. (eli määritelty GBS-negatiiviseksi). Otoskoon laskennassa tutkijat olettavat, että 43 % verum-ryhmän naisista saavuttaa ensisijaisen päätepisteen (eli palautumisen GBS-negatiiviseen tilaan). Tämä laskelma perustuu aiemmin julkaistuihin kliinisiin ja prekliinisiin tietoihin (18-20). Tutkijat odottavat 18 prosentin palautumisastetta lumeryhmässä. Näillä olettamuksilla Chi-Squared-testillä kaksipuolisella merkitsevyystasolla α = 0,05 on 90 %:n teho havaita ryhmäero näytteessä N = 70 ryhmää kohden. Mitä tulee 10 %:n keskeyttämiseen, tutkijoiden on siksi seulottava N = 1040 tutkimuskäynnillä 1, mikä johtaisi 624/1040 (60 %) potilaaseen ilman infektiota, joista 156/624 (25 % ) on GBS-positiivinen. Näistä N = 78 ryhmää kohden satunnaistetaan, mikä johtaisi siihen, että N = 70 ryhmää kohden arvioitu 10 %:n keskeyttämisen jälkeen. Tutkijat tarvitsevat 9–12 kuukautta 1040 potilaan seulomiseen tutkimukseen sisällyttämiseksi.

--

Viitteet:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, bakteeritautien osasto NCfI, hengityselinten sairaudet CfDC, ehkäisy. Perinataalisen ryhmän B streptokokkitaudin ehkäisy – CDC:n tarkistetut ohjeet, 2010. MMWR Suositukset ja raportit : Sairastavuus ja kuolleisuus viikkoraportti Suositukset ja raportit. 2010 19.11.59(RR-10):1-36. Julkaistu PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Synnytyksensisäiset antibiootit tunnetulle äidin ryhmän B streptokokkikolonisaatiolle. Cochrane-tietokanta järjestelmällisistä katsauksista. 2014 Jun 10(6): CD007467. Julkaistu PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP, et ai. Synnytyksensisäinen GBS-seulonta ja antibioottiprofylaksia: eurooppalainen konsensuskonferenssi. Äiti-sikiön ja vastasyntyneiden lääketieteen aikakauslehti: European Association of Perinatal Medicine, Federation of Asia and Oseania Perinatal Societies ja International Society of Perinatal Obstet virallinen lehti. 2015 toukokuu; 28(7):766-82. Julkaistu PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et ai. Populaatiopohjainen vertailu strategioista varhaisen B-ryhmän streptokokkitaudin ehkäisemiseksi vastasyntyneillä. New Englandin lääketieteellinen aikakauslehti. 2002 heinäkuu 25;347(4):233-9. Julkaistu PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobiset bakteerit epäspesifisessä vaginiitissa. New Englandin lääketieteellinen aikakauslehti. 1980 Sep 11;303(11):601-7. Julkaistu PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakteerivaginoosi – mikrobiologinen ja immunologinen arvoitus. APMIS: acta patologica, mikrobiologica ja immunologica Scandinavica. 2005 helmikuu;113(2):81-90. Julkaistu PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Lactobacillus-haasteen vaikutus Gardnerella vaginalis -biofilmeihin. Kolloidit ja pinnat B, Biorajapinnat. 2007 Apr 01;55(2):138-42. Julkaistu PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S, et ai. Laktobacilluksen ja kuidun varhainen enteraalinen saanti verrattuna valikoivaan suolen dekontaminaatioon: kontrolloitu tutkimus maksansiirron saajilla. Elinsiirto. 2002 heinäkuu 15;74(1):123-7. Julkaistu PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Antenataalisen infektion seulonta- ja hoitoohjelman rutiinikäyttö ennenaikaisen synnytyksen estämiseksi: Pitkäaikainen kokemus korkea-asteen tutkimuskeskuksessa. Syntymä. 2015 kesäkuu;42(2):173-80. Julkaistu PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Synnytyshoidon vaikutus yleislääkärin vastaanotolla ja klinikalla raskauden ja synnytyksen kulkuun]. Wiener medizinische Wochenschrift. 1985 Feb 15;135(3):65-9. Julkaistu PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG-komitean lausunto nro 485: Varhaisen alkavan B-ryhmän streptokokkitaudin ehkäisy vastasyntyneillä. Synnytys ja gynekologia. 2011 huhtikuu;117(4):1019-27. Julkaistu PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektiivinen liemielatusaine ryhmän B streptokokkien eristämiseen. Soveltava mikrobiologia. 1973 joulukuu;26(6):884-5. Julkaistu PMID: 4588195. Julkaistu Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Ryhmä B Streptococcus ja raskaus: katsaus. Amerikkalainen synnytys- ja gynekologialehti. 2008 huhtikuu;198(4):440-8; keskustelu 8-50. Julkaistu PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, et ai. Terveiden naisten emättimen Lactobacillus-mikrobiota raskauden ensimmäisen kolmanneksen loppupuolella. BJOG: kansainvälinen synnytys- ja gynekologian aikakauslehti. 2007 marraskuu;114(11):1402-7. Julkaistu PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et ai. Suun kautta annettavan laktobasillivalmisteen kyky parantaa neovaginaalisen mikroflooran laatua miehillä ja naisilla transseksuaalisilla naisilla. Eurooppalainen synnytys-, gynekologian ja lisääntymisbiologian aikakauslehti. 2014 tammikuu;172:102-5. Julkaistu PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategies for the arvioida ja valita mahdolliset vaginaaliset probiootit ihmislähteistä: esimerkillinen tutkimus. Hyödylliset mikrobit. 2014 syyskuu;5(3):263-72. Julkaistu PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prevalence of Maternal Group B streptococcal colonization in European countries. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. Julkaistu PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et ai. Suun kautta otettava Lactobacillus rhamnosus GR-1 ja Lactobacillus reuteri RC-14 vähentämään B-ryhmän Streptococcus-kolonisaatiota raskaana olevilla naisilla: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Taiwanilainen synnytys- ja gynekologialehti. 2016 elokuu;55(4):515-8. Julkaistu PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Lactobacillus reuteri CRL1324:n ehkäisevä vaikutus ryhmän B Streptococcus-emättimen kolonisaatioon kokeellisessa hiirimallissa. Sovellettavan mikrobiologian lehti. 2015 huhtikuu;118(4):1034-47. Julkaistu PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M, Burton JP, Reid G. Perustelut probiooteille, jotka parantavat lisääntymisterveyttä ja raskauden lopputulosta. American Journal of reproductive immunology. 2013 kesäkuu;69(6):558-66. Julkaistu PMID: 23414386.