Orale Probiotika zur Reduzierung der vaginalen Besiedelung mit Streptokokken der Gruppe B in der späten Schwangerschaft

Streptococcus der Gruppe B (GBS) oder Streptococcus agalactiae ist ein grampositives Bakterium, das in 10-30 % der gesunden weiblichen Bevölkerung vorhanden ist (1). Während der gesamten Schwangerschaft und während der Geburtsphase kann die mütterliche Besiedelung mit GBS zu einer vertikalen Übertragung des Bakteriums auf das Kind führen. Dies kann zu neonataler Sepsis, Lungenentzündung und Meningitis führen, bekannt als früh einsetzende GBS-Infektion, sowie zu mütterlichen Harnwegsinfektionen, Arthritis und Lungenentzündung (2). Es wurden verschiedene Strategien getestet, um die GBS-Infektion zu verhindern. Das vorgeburtliche GBS-Screening hat sich erfolgreich bewährt, um kolonisierte Frauen zu identifizieren, die die intrapartale antimikrobielle Prophylaxe erhalten sollten. Diese Strategie führte zu einer deutlichen Reduktion der Inzidenz neonataler Sepsis um fast 80 % (3). Daraufhin wurde der generelle Einsatz eines GBS-Screenings in die US-amerikanischen Empfehlungen aufgenommen, da das Screening dem risikobezogenen Verfahren beim Vergleich der Raten der früh beginnenden Neugeborenensepsis überlegen war (4). Später wurde das GBS-Screening auch Teil der Empfehlungen einer europäischen Konsensuskonferenz (3).

Die urogenitale Mikroflora einer gesunden Frau umfasst ungefähr 50 Arten von Organismen, die sich je nach Exposition gegenüber mehreren Faktoren in ihrer Zusammensetzung unterscheiden. Die Flora schwangerer Frauen wird von einer Vielzahl von Lactobacillus-Arten dominiert, die eine wesentliche Rolle beim Schutz vor Genitalinfektionen spielen (5). Ein Mangel an Laktobazillen kann das mikrobielle Gleichgewicht in der Vagina stören, was zu einer erhöhten Anfälligkeit für die Besiedelung mit Krankheitserregern wie GBS führen kann (6). Wie Gardnerella vaginalis gezeigt hat, können Lactobacillus-Stämme den Biofilm dieser Krankheitserreger im In-vitro-Setting stören, was ihr Wachstum hemmt (7). Dies führte zur Verwendung von Probiotika zur Befüllung der Vagina, um Infektionen vorzubeugen oder zu behandeln. Es wurde später nachgewiesen, dass die Ergänzung von Probiotika, die Lactobacillus-Stämme enthalten, die Heilungsraten verbessert und wiederkehrende Infektionen verhindert (8).

Die Schwangerschaftsbetreuung umfasst an unserer Abteilung ein vorgeburtliches Beratungsgespräch, bei dem Frauen sich für eine geplante Entbindung zwischen der 10 + 0 (10 SSW plus 0 Tage) und 16 + 0 (16 SSW plus 0 Tage) SSW anmelden. Während dieser Konsultation werden sie routinemäßig auf asymptomatische Vaginalinfektionen durch die Gram-gefärbte Analyse ihrer Vaginalflora untersucht (9). Im Falle einer vaginalen Infektion werden nach 4-6 Wochen Kontrollabstriche durchgeführt. Die routinemäßige Schwangerschaftsbetreuung erfolgt in ambulanten Frauenarztpraxen nach dem im offiziellen Mutter-Kind-Heft dokumentierten Fürsorgeprogramm der österreichischen Bundesregierung. Dieses nationale Schwangerschaftsvorsorgeprogramm dient der Gesundheitsvorsorge von Frauen und ihren Föten einschließlich obligatorischer Untersuchungen zu festgelegten Zeitpunkten (10). Europäische Leitlinien empfehlen das vorgeburtliche Screening auf vaginale Besiedlung mit Streptokokken der Gruppe B (GBS) zwischen der 35. + 0. und 37. + 0. Schwangerschaftswoche, das von den ambulanten Gynäkologen nach Bedarf durchgeführt wird, aber in Österreich nicht routinemäßig von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird (3 ).

Während der routinemäßigen Registrierung für die Entbindung in unserer Abteilung werden Frauen gebeten, an unserer Studie teilzunehmen. Die Eignungsprüfung wird bei Frauen mit (i) Einlingsschwangerschaft, (ii) ohne drohende Fehlgeburt, (iii) ohne kürzliche antibiotische oder probiotische Behandlung durchgeführt. Nach Einverständniserklärung werden die Studienteilnehmerinnen gebeten, bei ihrem ersten Studienbesuch zwischen 34 + 0 und 36 + 0 Schwangerschaftswochen vorzuweisen. Bei diesem Besuch wird ein von der CDC empfohlener kombinierter Vaginal-zu-Rektal-Abstrich aus dem Introitus vaginae und dem Anorektum entnommen. Es ist bekannt, dass die kombinierte Inkubation die Erkennungsrate von GBS um bis zu 30 % erhöht (11). Sterile Abstriche werden nach der Sammlung von Vaginalflüssigkeit von der seitlichen Vaginalwand und dem hinteren Scheidengewölbe entnommen, gefolgt von der Einführung in den Analsphinkter. Bei der kulturbasierten Methode werden sie auf ein Transportmedium aufgetragen und anschließend im mikrobiologischen Labor beimpft. Nach der Inokulation wird eine selektive Anreicherungsbouillon verwendet (TransVag Broth), gefolgt von einer Inkubation für 18 bis 24 Stunden. Anschließend erfolgt eine Subkultur mit Selektivmedien für weitere 18 bis 24 Stunden. Wenn Kolonien vorhanden sind, werden sie einer Extraktion unterzogen, um festzustellen, ob Streptokokken der Gruppe A oder B vorhanden sind (12, 13). Als Schwellenwert für positive GBS-Ergebnisse gelten mehr als 102 koloniebildende Einheiten (KBE) pro Abstrich.

Im Falle eines negativen GBS-Screening-Ergebnisses werden Frauen von der Studie ausgeschlossen. Bei positivem GBS-Screening-Ergebnis werden die Frauen randomisiert der Verum- oder der Placebogruppe zugeteilt. Die Studie folgt einem prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten, doppelblinden, monozentrischen Design. Die Randomisierung erfolgt mit Randomizer® (Institut für Medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation, Medizinische Universität Graz), einem webbasierten Patienten-Randomisierungsdienst für klinische Studien. Frauen, die der Verumgruppe zugeordnet werden, erhalten ein patentiertes Nahrungsergänzungsmittel aus vier lebensfähigen Laktobazillenstämmen (HSO Health Care GmbH, Wien, Österreich), das Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 und Lactobacillus gasseri Lbv150 enthält. Diese Supplementierung wandert nachweislich aus dem Darmlumen in den Vaginalbereich und wirkt im mikrobiellen Ökosystem durch eine Barrierewirkung gegen pathogene Mikroorganismen, sodass Symptome im Zusammenhang mit Dysbiose und wiederkehrenden Infektionen gelindert oder sogar verhindert werden können (14-16). Die Ergänzung umfasst die zweimal tägliche (morgens/abends) orale Einnahme für 14 Tage. Frauen in der Placebo-Gruppe erhalten ein identisch aussehendes orales Placebo auf Kartoffel-Maltodextrin-Basis, das ebenfalls 14 Tage lang zweimal täglich (morgens/abends) verabreicht wird. Patienten, Prüfer und mikrobiologisches Personal werden gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet. Die Zusammensetzung der Studienmedikation ist wie folgt: L. crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 garantiert lebensfähige Zellzahl (CFU/Dosis), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 CFU/Dosis, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 KBE/Dosis, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 KBE/Dosis, Kartoffel-Maltodextrin, unlösliche Ballaststoffe und Siliziumdioxid.

Von jeder Teilnehmerin wird während des zweiten Studienbesuchs zwischen der 36. + 0. und 38. + 0. Schwangerschaftswoche (d. h. 2 Wochen nach dem ersten Studienbesuch) ein aufeinanderfolgender Vaginalabstrich entnommen. Sterile Tupfer werden erhalten und wie zuvor beschrieben inokuliert. Im Falle eines positiven GBS-Screening-Ergebnisses werden (i) die Patienten anschließend informiert und das Ergebnis in (ii) der Mutter-Kind-Broschüre und (iii) der PIA Fetal Database, Version 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, München, Deutschland). Dieses Verfahren ist notwendig, um eine intrapartale Penicillinbehandlung zu gewährleisten, die den aktuellen Richtlinien und der Routinepraxis entspricht (2). Bei beiden Studienbesuchen wird auch ein Vaginalabstrich entnommen, um eine Gram-gefärbte Analyse der Vaginalflora durchzuführen, um Frauen mit akuten Infektionen (z. B. bakterielle Vaginose, Trichomoniasis, Candidiasis) bei Studienbesuch 1 auszuschließen und weiter zu gewinnen Informationen zu ihrer Flora.

Der primäre Endpunkt unserer Studie wird die Wiederherstellung des GBS-negativen Zustands sein. Zu den sekundären Endpunkten gehören (i) die Rate der früh einsetzenden neonatalen Sepsis (postnatales Alter von weniger als 7 Tagen), (ii) die Rate der spät einsetzenden neonatalen Sepsis (postnatales Alter von mehr als 7 Tagen), (iii) die Gestationsdauer Alter bei der Geburt, aufgezeichnet als Termingeburt bei oder nach 37 + 0 Schwangerschaftswochen, (iv) die Rate der Frühgeburten, definiert als Geburt bei oder vor 36 + 6 Schwangerschaftswochen, (v) Geburtsgewicht des Neugeborenen, definiert als das Gewicht bei der Zeitpunkt der Entbindung, (vi) die Rate der Lebendgeburten, definiert als die termingerechte oder vorzeitige Entbindung eines Säuglings mit einem Apgar-Score von > 0 nach 1 Minute, und (vii) die Art der Entbindung (d. h. spontane vaginale Geburt). , Kaiserschnitt oder instrumentelle vaginale Entbindung).

Pro Tag werden etwa 10 Patienten in unserer Abteilung routinemäßig zur Entbindung angemeldet. Alle von ihnen werden auf Eignung für die Studie geprüft. Ungefähr 60 % dieser Patientinnen werden sich mit einer normalen Vaginalflora ohne Infektion vorstellen, was zu einer Anzahl von 6/10 potenziell geeigneten Patientinnen pro Tag führen würde. Eine systematische Übersichtsarbeit zur Prävalenz der mütterlichen GBS-Kolonisation in Europa ergab Raten zwischen 6,5 % und 36 %. Die Beförderungsraten variierten mit Osteuropa 19,7 % bis 29,3 %, Westeuropa 11 % bis 21 %, Skandinavien 24,3 % bis 36 % und Südeuropa 6,5 ​​% bis 32 % (17). Die Ermittler kommen daher zu dem Schluss, dass die GBS-Kolonisierungsraten in unserer Geburtshelferpopulation etwa 25 % betragen werden. Dies führt zu einer Anzahl von 1,5/6 potenziell geeigneten Patienten pro Tag, die dann der Randomisierung zugewiesen werden könnten.

Die Power für die vorliegende Studie wurde anhand des dichotomisierten Endpunkts berechnet: Erholung j/n. (d. h. definiert als GBS-negativ). Für die Fallzahlberechnung gehen die Untersucher davon aus, dass 43 % der Frauen in der Verumgruppe den primären Endpunkt (d. h. Wiederherstellung des GBS-negativen Zustands) erreichen werden. Diese Berechnung basiert auf zuvor veröffentlichten klinischen und präklinischen Daten (18-20). Die Forscher erwarten eine Wiederfindungsrate von 18 % in der Placebo-Gruppe. Unter diesen Annahmen hat der Chi-Quadrat-Test beim zweiseitigen Signifikanzniveau α = 0,05 eine Trennschärfe von 90 %, um den Gruppenunterschied in einer Stichprobe von N = 70 pro Gruppe zu erkennen. Im Hinblick auf eine Drop-out-Rate von 10 % müssen die Prüfärzte daher N = 1040 bei Studienbesuch 1 screenen, was zu 624/1040 (60 %) Patienten ohne Infektion führen würde, von denen 156/624 (25 % ) wird GBS-positiv sein. Davon werden dann N = 78 pro Gruppe randomisiert, was nach dem geschätzten Drop-out von 10 % zu N = 70 pro Gruppe führen würde. Die Prüfärzte werden zwischen 9 und 12 Monate benötigen, um 1040 Patienten für den Studieneinschluss zu screenen.

--

Verweise:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Abteilung für Bakterienkrankheiten NCfI, Atemwegserkrankungen CfDC, Prävention. Prävention der perinatalen Streptokokken-Erkrankung der Gruppe B – überarbeitete Richtlinien von CDC, 2010. MMWR Empfehlungen und Berichte: Morbidität und Mortalität Wochenbericht Empfehlungen und Berichte. 2010 Nov 19;59(RR-10):1-36. PubMed-PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartale Antibiotika bei bekannter mütterlicher Besiedelung mit Streptokokken der Gruppe B. Die Cochrane-Datenbank systematischer Reviews. 10. Juni 2014 (6): CD007467. PubMed-PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P., Berardi A., Blennow M., Carbonell-Estrany X., Donzelli GP, et al. Intrapartum GBS-Screening und Antibiotikaprophylaxe: eine europäische Konsensuskonferenz. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: das offizielle Journal der European Association of Perinatal Medicine, der Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, der International Society of Perinatal Obstet. Mai 2015;28(7):766-82. PubMed-PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. Ein populationsbasierter Vergleich von Strategien zur Vorbeugung einer früh einsetzenden Streptokokken-Erkrankung der Gruppe B bei Neugeborenen. Das New England Journal of Medicine. 25. Juli 2002;347(4):233-9. PubMed-PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobe Bakterien bei unspezifischer Vaginitis. Das New England Journal of Medicine. 11. September 1980; 303 (11): 601-7. PubMed-PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakterielle Vaginose – ein mikrobiologisches und immunologisches Rätsel. APMIS: acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2005 Feb;113(2):81-90. PubMed-PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Wirkung der Lactobacillus-Challenge auf Gardnerella vaginalis-Biofilme. Kolloide und Oberflächen B, Biointerfaces. 01.04.2007;55(2):138-42. PubMed-PMID: 17234391.
8. N. Rayes, D. Seehofer, S. Hansen, K. Boucsein, AR. Muller, S. Serke et al. Frühe enterale Versorgung mit Laktobazillen und Ballaststoffen versus selektive Darmdekontamination: eine kontrollierte Studie bei Empfängern von Lebertransplantaten. Transplantation. 15. Juli 2002;74(1):123-7. PubMed-PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Routineanwendung eines vorgeburtlichen Infektions-Screen-and-Treat-Programms zur Verhinderung von Frühgeburten: Langzeiterfahrung in einem tertiären Überweisungszentrum. Geburt. 2015 Jun;42(2):173-80. PubMed-PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. Einfluss der Schwangerschaftsvorsorge in Hausarztpraxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf. Wiener Medizinische Wochenschrift. 15. Februar 1985;135(3):65-9. PubMed-PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG Committee Opinion No. 485: Prevention of early-onset Streptococcus disease in newborns. Geburtshilfe und Gynäkologie. 2011 Apr;117(4):1019-27. PubMed-PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektives Nährmedium zur Isolierung von Streptokokken der Gruppe B. Angewandte Mikrobiologie. 1973 Dez. 26(6):884-5. PubMed-PMID: 4588195. Pubmed Central PMCID: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Gruppe B Streptococcus und Schwangerschaft: eine Überprüfung. Amerikanische Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. 2008 Apr;198(4):440-8; Diskussion 8-50. PubMed-PMID: 18201679.
14. H. Kiss, B. Kogler, L. Petricevic, I. Sauerzapf, S. Klayraung, K. Domig et al. Vaginale Lactobacillus-Mikrobiota gesunder Frauen im späten ersten Trimester der Schwangerschaft. BJOG : eine internationale Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie. Nov. 2007;114(11):1402-7. PubMed-PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, et al. Fähigkeit einer oral verabreichten Laktobazillenzubereitung zur Verbesserung der Qualität der neovaginalen Mikroflora bei transsexuellen Frauen von Mann zu Frau. Europäische Zeitschrift für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionsbiologie. Januar 2014;172:102-5. PubMed-PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategien zur Bewertung und Auswahl potenzieller vaginaler Probiotika aus menschlichen Quellen: eine beispielhafte Studie. Nützliche Mikroben. 2014 Sep;5(3):263-72. PubMed-PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Prävalenz der mütterlichen Streptokokkenkolonisation der Gruppe B in europäischen Ländern. Acta obstetricia et gyneologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed-PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC, et al. Oraler Lactobacillus rhamnosus GR-1 und Lactobacillus reuteri RC-14 zur Reduzierung der Streptokokken-Besiedlung der Gruppe B bei Schwangeren: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Taiwanesisches Journal für Geburtshilfe und Gynäkologie. August 2016;55(4):515-8. PubMed-PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Präventive Wirkung von Lactobacillus reuteri CRL1324 auf die vaginale Besiedelung mit Streptococcus Gruppe B in einem experimentellen Mausmodell. Zeitschrift für angewandte Mikrobiologie. 2015 Apr;118(4):1034-47. PubMed-PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monachese M., Burton JP, Reid G. Die Begründung für Probiotika zur Verbesserung der reproduktiven Gesundheit und des Schwangerschaftsergebnisses. Amerikanische Zeitschrift für reproduktive Immunologie. 2013 Jun;69(6):558-66. PubMed-PMID: 23414386.