Doustne probiotyki w celu zmniejszenia kolonizacji paciorkowcami grupy B w pochwie w późnej ciąży

Grupa B Streptococcus (GBS) lub Streptococcus agalactiae to Gram-dodatnia bakteria, która występuje u 10-30% zdrowej populacji kobiet (1). W czasie ciąży i w okresie okołoporodowym kolonizacja GBS przez matkę może prowadzić do wertykalnego przeniesienia bakterii na niemowlę. Może to skutkować posocznicą noworodków, zapaleniem płuc i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, znanym jako infekcja GBS o wczesnym początku, a także infekcjami dróg moczowych u matki, zapaleniem stawów i zapaleniem płuc (2). Przetestowano różne strategie zapobiegania infekcji GBS. Udowodniono, że przedporodowe badanie przesiewowe GBS skutecznie identyfikuje skolonizowane kobiety, które powinny otrzymać śródporodową profilaktykę przeciwdrobnoustrojową. Strategia ta doprowadziła do znacznego zmniejszenia częstości występowania sepsy u noworodków o prawie 80% (3). W rezultacie ogólne stosowanie badań przesiewowych GBS zostało następnie włączone do zaleceń amerykańsko-amerykańskich, ponieważ badanie przesiewowe było lepsze od procedury związanej z ryzykiem, porównując wskaźniki wczesnej posocznicy noworodków (4). Później badanie przesiewowe GBS stało się również częścią zaleceń Konferencji Konsensusu Europejskiego (3).

Mikroflora układu moczowo-płciowego zdrowej kobiety obejmuje około 50 gatunków organizmów, które różnią się składem w zależności od narażenia na kilka czynników. Flora kobiet w ciąży jest zdominowana przez różne gatunki Lactobacillus, które odgrywają zasadniczą rolę w ochronie kobiet przed infekcjami narządów płciowych (5). Niedobór pałeczek kwasu mlekowego może zaburzyć równowagę mikrobiologiczną w pochwie, co może skutkować zwiększoną podatnością na kolonizację patogenami, takimi jak GBS (6). Jak wykazał Gardnerella vaginalis, szczepy Lactobacillus mogą zakłócać biofilm tych patogenów w warunkach in vitro, co hamuje ich wzrost (7). Doprowadziło to do zastosowania probiotyków do wypełnienia pochwy w celu zapobiegania lub leczenia infekcji. Później udowodniono, że suplementacja probiotykami zawierającymi szczepy Lactobacillus poprawia wskaźniki wyleczeń i zapobiega nawracającym infekcjom (8).

W naszym Oddziale opieka nad ciążą obejmuje konsultację prenatalną, podczas której kobiety rejestrują się na planowany poród między 10 + 0 (10 tygodni plus 0 dni) a 16 + 0 (16 tygodni plus 0 dni) tygodni ciąży. Podczas tej konsultacji poddawane są rutynowym badaniom przesiewowym w kierunku bezobjawowych infekcji pochwy za pomocą analizy flory pochwowej barwionej metodą Grama (9). W przypadku infekcji pochwy po 4-6 tygodniach przechodzą wymazy kontrolne. Rutynowa opieka nad ciążą jest świadczona w ambulatoryjnych gabinetach ginekologicznych, zgodnie z programem socjalnym rządu austriackiego, udokumentowanym w oficjalnej książeczce matka-dziecko. Ten narodowy program opieki nad ciążą służy ochronie zdrowia kobiet i ich płodów, w tym obowiązkowym badaniom we wcześniej określonych punktach (10). Europejskie wytyczne zalecają prenatalne badanie przesiewowe pod kątem kolonizacji pochwy paciorkowcami grupy B (GBS) między 35 + 0 a 37 + 0 tygodniem ciąży, które jest wykonywane na żądanie przez ambulatoryjnych lekarzy ginekologów, ale nie jest rutynowo objęte społecznym ubezpieczeniem zdrowotnym w Austrii (3 ).

Podczas rutynowej rejestracji na poród w naszym Oddziale kobiety zostaną poproszone o udział w naszym badaniu. Ocena kwalifikowalności zostanie przeprowadzona u kobiet z (i) ciążą pojedynczą, (ii) bez zbliżającego się poronienia, (iii) bez niedawnego leczenia antybiotykami lub probiotykami. Po wyrażeniu świadomej zgody uczestniczki badania zostaną poproszone o przybycie na pierwszą wizytę w ramach badania między 34 + 0 a 36 + 0 tygodniem ciąży. Podczas tej wizyty z wejścia do pochwy i odbytnicy zostanie pobrany zalecany przez CDC wymaz z pochwy do odbytnicy. Wiadomo, że połączona inkubacja zwiększa wskaźnik wykrywania GBS nawet o 30% (11). Sterylne wymazy uzyskuje się po pobraniu wydzieliny z bocznej ściany pochwy i tylnego sklepienia pochwy, a następnie włożeniu do zwieracza odbytu. W przypadku metody opartej na hodowli zostaną one naniesione na podłoże transportowe, a następnie zaszczepione w laboratorium mikrobiologicznym. Po zaszczepieniu zostanie użyty bulion selektywnego wzbogacania (TransVag Broth), a następnie inkubacja przez 18 do 24 godzin. Po tym nastąpi subkultura przy użyciu selektywnych pożywek przez kolejne 18 do 24 godzin. Jeśli kolonie są obecne, zostaną poddane ekstrakcji w celu ustalenia, czy obecne są paciorkowce grupy A lub B (12, 13). Próg dla pozytywnych wyników GBS będzie uważany za większy niż 102 jednostki tworzące kolonie (CFU) na wymaz.

W przypadku negatywnego wyniku przesiewowego badania GBS kobiety zostaną wykluczone z badania. W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego GBS kobiety zostaną losowo przydzielone do grupy verum lub placebo. Badanie będzie przebiegać zgodnie z prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym placebo, podwójnie zaślepionym, monocentrycznym projektem. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu Randomizer® (Instytut Informatyki Medycznej, Statystyki i Dokumentacji Uniwersytetu Medycznego w Graz), który jest internetową usługą randomizacji pacjentów do badań klinicznych. Kobiety przypisane do grupy verum otrzymają opatentowany suplement diety czterech żywych szczepów bakterii kwasu mlekowego (HSO Health Care GmbH, Wiedeń, Austria), zawierający Lactobacillus crispatus Lbv88, Lactobacillus rhamnosus Lbv96, Lactobacillus jensenii Lbv116 i Lactobacillus gasseri Lbv150. Udowodniono, że ta suplementacja przenika ze światła jelita do obszaru pochwy, działając w ekosystemie drobnoustrojów poprzez efekt bariery przeciwko chorobotwórczym mikroorganizmom, dzięki czemu można złagodzić lub nawet zapobiec objawom związanym z dysbiozą i nawracającymi infekcjami (14-16). Suplementacja będzie obejmowała przyjmowanie doustne dwa razy dziennie (rano/wieczorem) przez 14 dni. Kobiety w grupie placebo otrzymają identycznie wyglądające doustne placebo na bazie maltodekstryny ziemniaczanej, które będzie również podawane dwa razy dziennie (rano/wieczorem) przez 14 dni. Pacjenci, badacze i personel mikrobiologiczny nie będą znali przydziału leczenia. Skład badanego leku jest następujący: L.crispatus Lbv88 (DSM 22566) 1 x 10^9 Gwarantowana liczba żywotnych komórek (jtk/dawkę), L. rhamnosus Lbv96 (DSM 22560) 1 x 10^9 jtk/dawkę, L. jensenii Lbv116 (DSM 22567) 0,2 x 10^9 CFU/dawkę, L. gasseri Lbv150N (DSM 22583) 0,3 x 10^9 CFU/dawkę, maltodekstryna ziemniaczana, nierozpuszczalny błonnik pokarmowy i dwutlenek krzemu.

Od każdej uczestniczki zostanie pobrany kolejny wymaz z pochwy podczas drugiej wizyty w ramach badania między 36 + 0 a 38 + 0 tygodniem ciąży (tj. 2 tygodnie po pierwszej wizycie w ramach badania). Sterylne wymazy zostaną pobrane i zaszczepione w sposób opisany wcześniej. W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego GBS (i) pacjenci zostaną następnie poinformowani, a wynik zostanie udokumentowany w (ii) książeczce matka-dziecko oraz (iii) bazie danych PIA Fetal Database, wersja 5.6.16.917 (General Electric Company , GE Viewpoint, Monachium, Niemcy). Ta procedura jest konieczna, aby zapewnić śródporodowe leczenie penicyliną, które będzie zgodne z aktualnymi wytycznymi i rutynową praktyką (2). Podczas obu wizyt badawczych zostanie również pobrany wymaz z pochwy w celu wykonania analizy flory pochwy metodą Grama, w celu wykluczenia kobiet z ostrymi infekcjami (tj. bakteryjnym zapaleniem pochwy, rzęsistkowicą, kandydozą) podczas pierwszej wizyty informacje o ich florze.

Pierwszorzędowym punktem końcowym naszego badania będzie powrót do stanu negatywnego GBS. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały (i) częstość występowania posocznicy noworodkowej o wczesnym początku (wiek pourodzeniowy poniżej 7 dni), (ii) częstość występowania posocznicy noworodkowej o późnym początku (wiek pourodzeniowy powyżej 7 dni), (iii) wiek przy porodzie, rejestrowany jako poród o czasie w 37 + 0 tygodniu ciąży lub później, (iv) częstość porodów przedwczesnych, zdefiniowana jako poród w 36 + 6 tygodniu ciąży lub wcześniej, (v) masa urodzeniowa noworodka, zdefiniowana jako masa w chwili czas porodu, (vi) wskaźnik żywych urodzeń, definiowany jako termin lub przedwczesny poród niemowlęcia, które uzyskało punktację Apgar w 1. minucie > 0, oraz (vii) sposób porodu (tj. , cesarskie cięcie lub instrumentalny poród siłami natury).

Dziennie około 10 pacjentek przechodzi rutynową rejestrację do porodu na naszym oddziale. Wszystkie zostaną ocenione pod kątem kwalifikowalności do badania. Około 60% tych pacjentek będzie miało prawidłową florę pochwy bez infekcji, co daje liczbę 6/10 potencjalnie kwalifikujących się pacjentek dziennie. Systematyczny przegląd częstości występowania matczynej kolonizacji GBS w Europie wykazał, że wskaźniki wahają się od 6,5% do 36%. Stawki przewozu wahały się w Europie Wschodniej od 19,7% do 29,3%, Europie Zachodniej od 11% do 21%, Skandynawii od 24,3% do 36% i Europie Południowej od 6,5% do 32% (17). Badacze doszli zatem do wniosku, że wskaźniki kolonizacji GBS w naszej populacji położniczej wyniosą około 25%. Doprowadzi to do liczby 1,5/6 potencjalnie kwalifikujących się pacjentów dziennie, których następnie można by przypisać do randomizacji.

Moc dla niniejszego badania została obliczona przy użyciu dychotomicznego punktu końcowego: powrót do zdrowia t/n. (tj. zdefiniowane jako GBS ujemne). Do obliczenia wielkości próby badacze zakładają, że 43% kobiet w grupie verum osiągnie główny punkt końcowy (tj. powrót do stanu negatywnego GBS). Obliczenia te opierają się na wcześniej opublikowanych danych klinicznych i przedklinicznych (18-20). Badacze spodziewają się 18% wskaźnika wyzdrowienia w grupie placebo. Przy tych założeniach test chi-kwadrat przy dwustronnym poziomie istotności α = 0,05 będzie miał 90% moc wykrycia różnicy między grupami w próbie N = 70 na grupę. W odniesieniu do 10% wskaźnika rezygnacji, badacze będą zatem musieli przeprowadzić badanie przesiewowe N = 1040 podczas pierwszej wizyty w ramach badania, co dałoby 624/1040 (60%) pacjentów bez infekcji, z czego 156/624 (25% ) będzie dodatni pod względem GBS. Spośród nich N = 78 na grupę zostanie następnie zrandomizowanych, co doprowadziłoby do N = 70 na grupę po szacowanym odrzuceniu wynoszącym 10%. Badacze będą potrzebować od 9 do 12 miesięcy na przebadanie 1040 pacjentów pod kątem włączenia do badania.

--

Bibliografia:

1. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Wydział Chorób Bakteryjnych NCfI, Choroby Układu Oddechowego CfDC, Zapobieganie. Zapobieganie okołoporodowej chorobie paciorkowcowej grupy B – zmienione wytyczne CDC, 2010. MMWR Zalecenia i raporty: Cotygodniowy raport dotyczący zachorowalności i umieralności Zalecenia i raporty. 19 listopada 2010;59(RR-10):1-36. PubMed PMID: 21088663.
2. Ohlsson A, Shah VS. Antybiotyki śródporodowe w przypadku znanej kolonizacji paciorkowcami grupy B u matki. Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 10 czerwca 2014 (6): CD007467. PubMed PMID: 24915629.
3. Di Renzo GC, Melin P, Berardi A, Blennow M, Carbonell-Estrany X, Donzelli GP i in. Intrapartum GBS screening i profilaktyka antybiotykowa: europejska konferencja konsensusu. Czasopismo medycyny matczyno-płodowej i noworodkowej: oficjalne czasopismo Europejskiego Stowarzyszenia Medycyny Perinatalnej, Federacji Towarzystw Perinatalnych Azji i Oceanii, Międzynarodowego Towarzystwa Obstet Perinatalnego. Maj 2015;28(7):766-82. PubMed PMID: 25162923.
4. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS i in. Populacyjne porównanie strategii zapobiegania wczesnej chorobie paciorkowcowej grupy B u noworodków. Czasopismo medycyny Nowej Anglii. 2002 25 lipca;347(4):233-9. PubMed PMID: 12140298.
5. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, Schoenknecht F, Holmes KK. Bakterie beztlenowe w niespecyficznym zapaleniu pochwy. Czasopismo medycyny Nowej Anglii. 1980 11 września;303(11):601-7. PubMed PMID: 6967562.
6. Forsum U, Holst E, Larsson PG, Vasquez A, Jakobsson T, Mattsby-Baltzer I. Bakteryjne zapalenie pochwy - zagadka mikrobiologiczna i immunologiczna. APMIS: acta pathologica, microbiologica i immunologica Scandinavica. Luty 2005;113(2):81-90. PubMed PMID: 15723682.
7. Saunders S, Bocking A, Challis J, Reid G. Wpływ prowokacji Lactobacillus na biofilmy Gardnerella vaginalis. Koloidy i powierzchnie B, Biointerfejsy. 2007 01 kwietnia;55(2):138-42. PubMed PMID: 17234391.
8. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Muller AR, Serke S i in. Wczesne dostarczanie dojelitowe pałeczek kwasu mlekowego i błonnika w porównaniu z selektywnym odkażaniem jelit: kontrolowana próba u biorców przeszczepu wątroby. Przeszczep. 2002 15 lipca;74(1):123-7. PubMed PMID: 12134110.
9. Farr A, Kiss H, Hagmann M, Marschalek J, Husslein P, Petricevic L. Rutynowe stosowanie programu badań przesiewowych i leczenia infekcji przedporodowych w celu zapobiegania porodom przedwczesnym: długoterminowe doświadczenie w ośrodku skierowań trzeciego stopnia. Narodziny. Czerwiec 2015;42(2):173-80. PubMed PMID: 25677078.
10. Sperno R, Rudelstorfer R, Gruber W. [Wpływ opieki prenatalnej w praktyce ogólnej i klinicznej na przebieg ciąży i porodu]. Wiener medizinische Wochenschrift. 15 lutego 1985;135(3):65-9. PubMed PMID: 3984353. Einfluss der pranatalen Betreuung in Praxis und Klinik auf den Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.
11. American College of O, Gynecologists Committee on Obstetric P. ACOG Opinia komisji nr 485: Zapobieganie wczesnej chorobie paciorkowcowej grupy B u noworodków. Położnictwo i ginekologia. 2011 kwiecień;117(4):1019-27. PubMed PMID: 21422882.
12. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selektywne podłoże bulionowe do izolacji paciorkowców grupy B. Mikrobiologia stosowana. Grudzień 1973;26(6):884-5. PubMed PMID: 4588195. Centralny PMCID Pubmedu: 379927.
13. Larsen JW, Sever JL. Streptococcus grupy B i ciąża: przegląd. Amerykańskie czasopismo położnictwa i ginekologii. 2008 kwiecień;198(4):440-8; dyskusja 8-50. PubMed PMID: 18201679.
14. Kiss H, Kogler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K i in. Mikrobiota pochwy Lactobacillus zdrowych kobiet w późnym pierwszym trymestrze ciąży. BJOG: międzynarodowe czasopismo położnictwa i ginekologii. Listopad 2007;114(11):1402-7. PubMed PMID: 17877778.
15. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W i in. Zdolność podawanego doustnie preparatu z pałeczek kwasu mlekowego do poprawy jakości mikroflory nowej pochwy u transseksualnych kobiet płci męskiej i żeńskiej. Europejskie czasopismo poświęcone położnictwu, ginekologii i biologii rozrodu. 2014 styczeń;172:102-5. PubMed PMID: 24239295.
16. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W. Strategie oceny i selekcji potencjalnych probiotyków dopochwowych ze źródeł ludzkich: przykładowe badanie. Korzystne drobnoustroje. 2014 wrzesień;5(3):263-72. PubMed PMID: 24675230.
17. Barcaite E, Bartusevicius A, Tameliene R, Kliucinskas M, Maleckiene L, Nadisauskiene R. Częstość kolonizacji paciorkowcami grupy B przez matkę w krajach europejskich. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(3):260-71. PubMed PMID: 18307064.
18. Ho M, Chang YY, Chang WC, Lin HC, Wang MH, Lin WC i in. Doustne Lactobacillus rhamnosus GR-1 i Lactobacillus reuteri RC-14 w celu zmniejszenia kolonizacji Streptococcus grupy B u kobiet w ciąży: randomizowane badanie kontrolowane. Tajwański dziennik położnictwa i ginekologii. Sierpień 2016;55(4):515-8. PubMed PMID: 27590374.
19. De Gregorio PR, Juarez Tomas MS, Leccese Terraf MC, Nader-Macias ME. Zapobiegawczy wpływ Lactobacillus reuteri CRL1324 na kolonizację pochwy Streptococcus grupy B w eksperymentalnym modelu myszy. Czasopismo mikrobiologii stosowanej. 2015 kwiecień;118(4):1034-47. PubMed PMID: 25786121.
20. Reid JN, Bisanz JE, Monache M, Burton JP, Reid G. Uzasadnienie stosowania probiotyków poprawiających zdrowie reprodukcyjne i przebieg ciąży. Amerykańskie czasopismo immunologii reprodukcyjnej. Czerwiec 2013;69(6):558-66. PubMed PMID: 23414386.