Nízká nebo vysoká ligace IMA s apikální disekcí lymfatických uzlin při laparoskopické chirurgii rakoviny konečníku

Podle zprávy Světové zdravotnické organizace z roku 2015 morbilita a úmrtnost na kolorektální karcinom (CRC) celosvětově stoupá. Přestože tato technika získává v posledních letech velké ohlasy v chirurgické léčbě CRC, jako je protokol TME, neoadjuvantní a laparoskopická technika, komplikace úniku anastomózy a poškození nervů je stále potřeba vyřešit.

Laparoskopie tlustého střeva je v posledních letech celosvětově akceptována. Ale stále existuje argument o účinku laparoskopické rektální chirurgie. Laparoskopie má výhody v zobrazení dolní mesenterické tepny, ochraně autonomního nervu, nízké rektální anastomóze a úplné excizi mezorekta. Debata o tom, kde je nejlepší úroveň ligace IMA a zda se má rozpojit slezinná flexura, však nikdy nekončí. Tato studie dá jasnou a jednoznačnou odpověď na to, jak a proč by se chirurgové měli zabývat IMA v laparoskopické rektální chirurgii.

Úroveň ligace IMA ovlivňuje hypogastrický a pánevní nerv, vede k poruše sexuálních a močových funkcí. A co víc, má také vliv na odběr apikálních lymfatických uzlin (č.253) a doplnění krve proximálního tlustého střeva. Dřívější studie prokázaly, že doplnění krve a napětí anastomózy vede k úniku po operaci. Mezitím je úroveň ligace IMA klíčovým bodem.

Dřívější studie pochází ze šesté přidružené nemocnice a zjistila, že chyba úrovně ligace IMA se stala kvůli špatnému dotyku a explozi při laparoskopii. Vzdálenost od kořene IMA k levé kolikové tepně (DRL) se pohybuje mezi 19 mm a 64 mm. Když chirurg udělal chybu při ligaci, vedlo to k nedostatečné resekci apikální lymfatické uzliny. Navíc ovlivňují dlouhodobé přežití. Kromě toho existují 4 různé typy IMA podle vztahu mezi levou kolikou, sigmoidální tepnou a horní rektální tepnou. Tyto větve budou matoucí chirurga, jak se s nimi vypořádat. 3D rekonstrukce CT břišní pánve je schopna jasně zobrazit délku DRL, typy IMA a apikální lymfatické uzliny. Pomocí této techniky mohou vyšetřovatelé zachovat levou koliku a přesně resekovat apikální lymfatické uzliny.

V minulých studiích byla vysoká nebo nízká ligace výhodná na obou stranách. Žádný z nich však nepochází z retrospektivní klinické stopy. Někteří autoři se domnívají, že vysoká ligace funguje lépe při resekci apikálních lymfatických uzlin, uvolňuje napětí anastomózy a zajišťuje přesné určení stadia nádoru. Na druhé straně se někteří autoři domnívají, že vysoká ligace může snížit suplementaci krve, zvýšit výskyt úniku anastomózy (AL). takže preferují nízkou ligaci před vysokou. Některé studie ukazují, že neexistuje žádný rozdíl v dlouhodobém přežití mezi vysokou a nízkou ligací na IMA při laparoskopické resekci rekta. Zda je tedy nutná vysoká ligace, se ještě musí dokázat.

U lokálního pokročilého karcinomu rekta může neoadjuvantní chemoterapie ulevit od velikosti nádoru, snížit recidivu, zachovat lepší roční období a zvýšit dlouhodobé přežití. National Comprehensive Cancer Network nařídil chemoterapii před operací (Total Mesorectal Excision TME) jako standard pro rakovinu konečníku od roku 2005. Další randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) s názvem Neoadjuvantní chemoterapie FOLFOX6 s nebo bez záření u karcinomu rekta (FOWARC) NCT01211210 prokázala nedávný pozitivní výsledek. V těchto případech se pozitivní metastáza apikální lymfatické uzliny objevila v méně než 5 % (5/116) případů. Na druhou stranu, incident AL byl až 7 % (8/116) . Tento jev odhalil, že možná nízká ligace s apikální disekcí lymfatických uzlin může mít stejný léčebný účinek a snížit výskyt AL.