Ligadura baixa ou alta da AMI com dissecção linfonodal apical em cirurgia laparoscópica de câncer retal

De acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde de 2015, a morbidade e a mortalidade por câncer colorretal (CCR) estão aumentando em todo o mundo. Embora a técnica tenha obtido grande aprovação no tratamento cirúrgico do CCR nos últimos anos, como protocolo TME, neoadjuvante e técnica laparoscópica, a complicação de vazamento da anastomose e danos aos nervos ainda precisam ser resolvidos.

A cirurgia laparoscópica do cólon é aceita mundialmente nos últimos anos. Mas ainda há discussão sobre o efeito da cirurgia retal laparoscópica. A laparoscopia tem vantagens em mostrar a artéria mesentérica inferior, proteção do nervo autônomo, anastomose retal baixa e excisão total do mesorreto. No entanto, o debate sobre onde é o melhor nível de ligadura da IMA e se a flexura esplênica deve ser descolada nunca termina. Este estudo vai dar uma resposta clara e definitiva de como e por que os cirurgiões devem lidar com a AMI na cirurgia retal laparoscópica.

O nível de ligação do IMA afeta o nervo hipogástrico e pélvico, levando a distúrbios das funções sexuais e urinárias. Além do mais, também afeta a colheita do linfonodo apical (No.253) e o suplemento de sangue do cólon proximal. Estudos anteriores provaram que o suplemento de sangue e a tensão da anastomose levam a vazamentos após a cirurgia. Enquanto isso, o nível de ligação do IMA é o ponto-chave.

O primeiro estudo vem do sexto hospital afiliado e constatou que o erro do nível de ligadura da IMA aconteceu devido ao mau toque e explosão com laparoscopia. A distância da raiz da AMI até a artéria cólica esquerda (DRL) varia entre 19mm e 64mm. Quando o cirurgião cometeu um erro durante a ligadura, isso levou à ressecção insuficiente do linfonodo apical. Além disso, afetam a sobrevivência a longo prazo. Além disso, existem 4 tipos diferentes de AMI de acordo com a relação entre a artéria cólica esquerda, artéria sigmoide e artéria retal superior. Esses ramos irão confundir o cirurgião sobre como lidar com eles. A reconstrução 3D da TC pélvica abdominal é capaz de mostrar claramente o comprimento do DRL, tipos de IMA e linfonodos apicais. Com esta técnica, os investigadores podem preservar a artéria cólica esquerda e ressecar linfonodos apicais com precisão.

Nos estudos anteriores, ligadura alta ou baixa leva vantagem em ambos os lados. Mas nenhum deles vem de trilha clínica retrospectiva. Alguns autores acreditam que a ligadura alta é melhor na ressecção de linfonodos apicais, libera a tensão da anastomose, proporcionando estadiamento tumoral preciso. Por outro lado, alguns autores consideram que a ligadura alta pode reduzir o suprimento de sangue, aumentar a incidência de vazamento da anastomose (AL). então eles preferem a ligação baixa à alta. Alguns estudos mostram que não há diferença de sobrevida a longo prazo entre ligadura alta e baixa na IMA na ressecção retal laparoscópica. Portanto, se a alta ligadura é necessária, ainda precisa ser provado.

Para o câncer retal avançado local, a quimioterapia neoadjuvante pode reduzir o tamanho do tumor, reduzir a recorrência, preservar a saúde anual e aumentar a sobrevida a longo prazo. A National Comprehensive Cancer Network comanda a quimioterapia antes da cirurgia (Total Mesorectal Excision TME) como o padrão para câncer retal desde 2005. Outro ensaio clínico randomizado (RCT) denominado Neoadjuvant FOLFOX6 Chemotherapy With or Without Radiation in Retal Cancer (FOWARC) NCT01211210 provou o recente resultado positivo. Nesses casos, o linfonodo apical com metástase positiva apareceu em menos de 5% (5/116) casos. Por outro lado, a incidência de AL foi de até 7% (8/116). Este fenômeno descobre que talvez a ligadura baixa com dissecção dos linfonodos apicais pode obter o mesmo efeito de tratamento e diminuir a ocorrência de AL.