Niskie lub wysokie podwiązanie IMA z wycięciem wierzchołkowego węzła chłonnego w chirurgii laparoskopowej raka odbytnicy

Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia 2015, zachorowalność i śmiertelność z powodu raka jelita grubego (CRC) rośnie na całym świecie. Chociaż technika ta cieszy się w ostatnich latach dużym uznaniem w chirurgicznym leczeniu CRC, tak jak protokół TME, technika neoadjuwantowa i technika laparoskopowa, powikłania nieszczelności zespolenia i uszkodzenia nerwów wciąż nie zostały rozwiązane.

Laparoskopowa operacja jelita grubego jest w ostatnich latach akceptowana na całym świecie. Ale wciąż toczy się dyskusja na temat wpływu laparoskopowej operacji odbytnicy. Laparoskopia ma zalety w uwidocznieniu tętnicy krezkowej dolnej, ochronie nerwu autonomicznego, niskim zespoleniu odbytniczym i całkowitym wycięciu mezorektum. Jednak debata na temat tego, gdzie jest najlepszy poziom podwiązania IMA i czy zgięcie śledziony ma zostać odspojone, nigdy się nie kończy. Niniejsze badanie da jasną i jednoznaczną odpowiedź na pytanie, jak i dlaczego chirurdzy powinni postępować z IMA w laparoskopowej chirurgii odbytnicy.

Poziom podwiązania IMA wpływa na nerw podbrzuszny i miednicowy, prowadzi do zaburzeń funkcji seksualnych i oddawania moczu. Co więcej, ma również wpływ na pobieranie wierzchołkowego węzła chłonnego (nr 253) i uzupełnianie krwi bliższej części okrężnicy. Dotychczasowe badania dowiodły, że uzupełnienie krwi i napięcie zespolenia prowadzi do przecieku po operacji. Tymczasem kluczową kwestią jest poziom ligacji IMA.

Poprzednie badanie pochodzące z szóstego szpitala stowarzyszonego wykazało, że błąd poziomu podwiązania IMA nastąpił z powodu złego dotyku i eksplozji podczas laparoskopii. Odległość od nasady IMA do lewej tętnicy okrężniczej (DRL) waha się od 19 mm do 64 mm. Pomyłka chirurga podczas podwiązywania doprowadziła do niedostatecznej resekcji wierzchołkowego węzła chłonnego. Co więcej, wpływają na długoterminowe przeżycie. Poza tym istnieją 4 różne typy IMA w zależności od relacji między lewą tętnicą okrężniczą, tętnicą esowatą i tętnicą odbytniczą górną. Te gałęzie zmylą chirurga, jak sobie z nimi poradzić. Rekonstrukcja 3D TK miednicy brzusznej jest w stanie wyraźnie pokazać długość DRL, typy IMA i wierzchołkowe węzły chłonne. Dzięki tej technice badacze mogą zachować lewą tętnicę okrężniczą i precyzyjnie wyciąć wierzchołkowe węzły chłonne.

W poprzednich badaniach wysokie lub niskie podwiązanie było korzystne po obu stronach. Ale żaden z nich nie pochodzi z retrospektywnej ścieżki klinicznej. Niektórzy autorzy uważają, że wysokie podwiązanie lepiej radzi sobie z resekcją wierzchołkowych węzłów chłonnych, rozluźnia napięcie zespolenia, zapewniając precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania nowotworu. Z drugiej strony niektórzy autorzy uważają, że wysokie podwiązanie może zmniejszyć ilość uzupełnianej krwi, zwiększyć częstość nieszczelności zespolenia (AL). więc wolą niskie podwiązanie od wysokiego. Niektóre badania pokazują, że nie ma długoterminowej różnicy przeżycia między wysokim i niskim podwiązaniem na IMA w laparoskopowej resekcji odbytnicy. Tak więc, czy konieczne jest wysokie podwiązanie, wciąż pozostaje do udowodnienia.

W przypadku miejscowego zaawansowanego raka odbytnicy chemioterapia neoadjuwantowa może zmniejszyć rozmiar guza, zmniejszyć nawroty, lepiej zachować rok i wydłużyć przeżycie długoterminowe. National Comprehensive Cancer Network nakazuje chemioterapię przed operacją (Total Mesorectal Excision TME) jako standard w raku odbytnicy od 2005 roku. Inne randomizowane badanie kontrolowane (RCT) o nazwie Neoadiuvant FOLFOX6 Chemioterapia z lub bez promieniowania w raku odbytnicy (FOWARC) NCT01211210 potwierdziło ostatnio pozytywny wynik. W tych przypadkach pozytywny przerzut do wierzchołkowego węzła chłonnego pojawił się w mniej niż 5% (5/116) przypadków. Z drugiej strony incydent AL wynosił do 7% (8/116). Zjawisko to odkrywa, że ​​być może niskie podwiązanie z wycięciem wierzchołkowych węzłów chłonnych może uzyskać ten sam efekt leczenia i zmniejszyć AL.