IMA:n matala tai korkea ligaatio apikaalisen imusolmukkeen dissektiolla peräsuolen syövän laparoskooppisessa leikkauksessa

Maailman terveysjärjestön vuoden 2015 raportin mukaan paksusuolensyövän (CRC) sairastavuus ja kuolleisuus ovat nousussa kaikkialla maailmassa. Vaikka tekniikka on saanut viime vuosina suurta hyväksyntää CRC-kirurgisessa hoidossa, kuten TME-protokollassa, neoadjuvantti- ja laparoskopiatekniikassa, anastomoosivuodon ja hermovaurion komplikaatioita ei ole vielä ratkaistu.

Laparoskopia paksusuolen leikkaus on hyväksytty maailmanlaajuisesti viime vuosina. Mutta on edelleen väite laparoskopian peräsuolen leikkauksen vaikutuksesta. Laparoskopialla on etuja alemman suoliliepeen valtimon osoittamisessa, autonomisen hermon suojassa, matalassa peräsuolen anastomoosissa ja mesorectumin kokonaisleikkauksessa. Keskustelu siitä, missä on paras IMA-ligaatiotaso ja siitä, voidaanko pernan taipuminen irrottaa, ei kuitenkaan lopu koskaan. Tämä tutkimus antaa selkeän ja varman vastauksen siihen, kuinka ja miksi kirurgien tulisi käsitellä IMA:ta laparoskopiassa peräsuolen leikkauksessa.

IMA:n ligaatiotaso vaikuttaa hypogastriseen ja lantiohermoon, johtaa seksuaali- ja virtsaustoimintojen häiriöihin. Lisäksi se vaikuttaa myös apikaalisen imusolmukkeen (nro 253) keräämiseen ja proksimaalisen paksusuolen veren lisäykseen. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että verilisä ja anastomoosin jännitys johtavat vuotoon leikkauksen jälkeen. Samaan aikaan IMA:n ligaatiotaso on sen avainkohta.

Aiempi tutkimus on peräisin kuudennesta sidossairaalasta, jossa todettiin, että IMA:n ligaation tason virhe tapahtui huonon kosketuksen ja laparoskopian räjähdyksen vuoksi. Etäisyys IMA:n juuresta vasemmalle koliikkivaltimolle (DRL) vaihtelee 19 mm:n ja 64 mm:n välillä. Kun kirurgi teki virheen ligaation aikana, se johti riittämättömään apikaalisen imusolmukkeen resektioon. Lisäksi vaikuttaa pitkän aikavälin selviytymiseen. Lisäksi on olemassa 4 erilaista IMA-tyyppiä vasemman koliikkivaltimon, sigmoidivaltimon ja ylimmän peräsuolen valtimon välisen suhteen mukaan. Nämä haarat hämmentävät kirurgia siitä, kuinka käsitellä niitä. Vatsan lantion CT:n 3D-rekonstruktio pystyy näyttämään selkeästi DRL:n pituuden, IMA-tyypit ja apikaaliset imusolmukkeet. Näillä tekniikoilla tutkijat voivat säilyttää vasemman koliikkivaltimon ja leikata apikaaliset imusolmukkeet tarkasti.

Aiemmissa tutkimuksissa korkea tai matala ligaatio hyödyttää molempia puolia. Mutta mikään niistä ei ole peräisin retrospektiivisestä kliinisestä polusta. Jotkut kirjoittajat uskovat, että korkea ligaatio toimii paremmin apikaalisten imusolmukkeiden resektiossa, vapauttaa anastomoosin jännityksen ja tarjoaa tarkan kasvaimen stagingin. Toisaalta jotkut kirjoittajat katsovat, että korkea ligaatio voi vähentää verilisää ja lisätä anastomoosivuotoa (AL). joten he suosivat matalaa ligaatiota korkealle. Jotkut tutkimukset osoittavat, että IMA:n korkean ja matalan ligaation välillä ei ole pitkän aikavälin eloonjäämiseroa laparoskooppisessa peräsuolen resektiossa. Joten onko korkea ligaatio tarpeen, on vielä todistettava.

Paikallisen pitkälle edenneen peräsuolen syövän hoidossa neoadjuvanttikemoterapia voi opettaa kasvaimen kokoa, vähentää uusiutumista, säilyttää vuosittain paremmin ja lisätä pitkän aikavälin eloonjäämistä. National Comprehensive Cancer Network on ohjannut kemoterapiaa ennen leikkausta (Total Mesorectal Excision TME) peräsuolen syövän standardina vuodesta 2005. Toinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), nimeltään Neoadjuvant FOLFOX6-kemoterapia säteilyllä tai ilman peräsuolen syöpää (FOWARC) NCT01211210, on osoittanut viimeaikaisen positiivisen tuloksen. Näissä tapauksissa positiivinen etäpesäke apikaalinen imusolmuke ilmestyi alle 5 %:ssa (5/116) tapauksista. Toisaalta AL:n tapaus oli jopa 7 % (8/116) . Tämä ilmiö havaitsee, että ehkä alhainen ligaatio apikaalisten imusolmukkeiden dissektiolla voi saada saman hoitovaikutuksen ja vähentää AL: n tapahtumista.